F 2.36 FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI

Kode. F-2.36

Kode : F- 2 . 3 6
Kode : F- 2 . 3 6
KEDUTAAN BESAR RI
KON JEN RI
KON SU LAT RI
N AM A N EGARA

: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Kode Negara :

FORMULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK
W N A OLEH W N I D I LUAR N EGERI

I . DATA AN AK
1.

Nam a Lengk ap

2.

Tem pat / Tanggal Lahir

3.

Jenis k elam in

Tgl

4.

Alam at Negara Asal

5.

Agam a/ Kepercay aan

6.

Anak k e

7.

Nom or Ak t a Kelahiran

8.

Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Ak t a Kelahiran

9.

Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahiran

Bln

1. Lak i- lak i

2. Perem puan

1. I slam

2. Krist en

4. Hindu

5. Budha

Thn

3. Kat holik
6. Khonghucu

7. ............ ........

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

I I . DATA I BU ( Ka n du n g)
10.

Nam a Lengk ap

:

11.

Tem pat / Tanggal Lahir

:

12.

Nom or Ak t a Perk awinan

:

13.

Alam at

:

14.

Agam a/ Kepercay aan

15.

Pek erj aan

16.

Kewarganegaraan

:

17.

Kebangsaan

:

1.

I slam

2. Krist en

3.

Kat holik

4.

Hindu

5. Budha

6.

Khonghucu

7.

............ ........ ........

: Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

I I I . DATA AYAH ( Ka n du n g)

18.

Nam a Lengk ap

:

19.

Tem pat / Tanggal Lahir

:

20.

Alam at

:

21

Agam a/ Kepercay aan

:

Tgl

1. I slam
4. Hindu

2. Krist en
5. Budha

Bln

Thn

3. Kat holik
6. Khonghucu

7.

............ ........ .......

22.

Pek erj aan

: Lihat t at a cara pengisian form u lir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

23.

Kewarganegaraan

:

24.

Kebangsaan

:

I V. DATA I BU ( o ra n g t u a a n g k a t )
25.

Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

26.

Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)

27.

Nom or Paspor

28.

Nam a Lengk ap

29.

Tem pat / Tanggal Lahir

30.

Alam at di Luar Negeri

Tgl
:

Bln

Thn

31.

Alam at di I ndonesia

RT

Kode Pos

32.

RW

Telepon

a.

Desa/ Kelurahan

c.

Kab./ Kot a

b.

Kecam at an

d.

Propinsi

Agam a/ Kepercay aan

1. I slam

2. Krist en

4. Hindu
33.

Pek erj aan

34.

St at us Perk awinan

: 1.

35.

Nom or Paspor RI

:

5. Budha

3. Kat holik

6. Khonghucu

7.

............ ........ ........

Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
Kawin

2.

Blm Kawin

3.

Janda

4.

Duda

V. DATA AYAH ( ora n g t u a a n gk a t )
36.

Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

37.

Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)

38.

Nom or Paspor

39.

Nam a Lengk ap

40.

Tem pat / Tanggal Lahir

41.

Alam at di Luar Negeri

42.

Alam at di I ndonesia

Tgl

Thn

:

RT

Kode Pos

43.

Bln

RW

Telepon

a.

Desa/ Kelurahan

c.

Kab./ Kot a

b.

Kecam at an

d.

Propinsi

Agam a/ Kepercay aan

1. I slam

2. Krist en

4. Hindu

5. Budha

44.

Pek erj aan

45.

St at us Perk awinan

:

46.

Nom or Paspor RI

:

3. Kat holik
6. Khonghucu

7.

............ ........ ........

Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1.

Kawin

2.

Blm Kawin

3.

Janda

4.

Duda

I V. DATA ADM I N I STRASI
H a n ya Diisi o le h pe t u g a s
47

Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan

48.

Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan

49.

Nam a Lem baga Peradilan

50.

Tem pat Lem baga Peradilan

51.

Nom or Surat Pengangk at an Anak ( LN)

52.

Tanggal Surat Pengangk at an Anak ( LN)

53.

Lem baga y ang m engeluark an ( LN)

54.

Nam a Pet ugas Ent ri Dat a

55.

Tanggal Ent ri Dat a

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

56……………………….., ………………………….
Petugas Pencatat

Menget ahui,
Kepala Perwak ilan RI ..... ........ ...

57.

58.
Konsuler

Pelapor

59.
( Nam a Jelas)

( Nam a Jelas)