Form Persyaratan Yudisium Revisi 4
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3
Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :
Nama
: …………………………………………………………….
Program studi : …………………………………………………………….
No. Mhs.
: …………………………………………………………….
1.
Form Permohonan Yudisium
2.
Transkrip Nilai
3.
KHS semester pertama sampai terakhir
4.
Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)
5.
KTM ASLI
6.
Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM
7.
Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)
8.
Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi
9.
Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)
10.
Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Lampiran
Hal
: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma
Kepada
: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama
: .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................
Departemen
: .....................................................................................
Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,
berdasarkan hasil studi saya(terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Mengetahui :
Dosen Wali,
Pemohon
----------------------------------
-----------------------------------
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN
Kepada
: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Dengan ini saya.
Nama
Nomor mahasiswa
Program Studi
Departemen
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata
kuliah:
No.
Matakuliah
Kode MK
SKS
Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8
Dengan demikian IP Komulatif yang saya
...........matakuliah dengan beban ..................... sks.
capai
menjadi
..........dari
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Dosen Wali,
Pemohon
.............................................
............................................
Ketua Departemen
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
.............................................
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
REKAPITULASI HASIL STUDI
Nama mahasiswa
: .....................................................................................
Nomor mahasiswa
: .....................................................................................
Angkatan
: .....................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................
Jumlah sks sebelum pembatalan
: .....................................................................................
Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A =
: C+ =
A- =
A/B =
C=
C- =
B+ =
B=
B- =
B/C=
C/D =
D+ =
D=
E=
Jumlah sks dibatalkan
: .....................................................................................
Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan
:A=
: C+ =
A- =
A/B =
C=
C- =
B+ =
B=
B- =
B/C=
C/D =
D+ =
D=
E=
Jumlah sks sesudah pembatalan
: .....................................................................................
IPK sebelum pembatalan
: .....................................................................................
IPK sesudah pembatalan
: .....................................................................................
Cuti
: .......... semester.
Yogyakarta,
Mahasiswa yang bersangkutan,
................................................
Dicek petugas Akademik,
.........................................
Menyetujui Ketua Departemen,
..........................................
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3
Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :
Nama
: …………………………………………………………….
Program studi : …………………………………………………………….
No. Mhs.
: …………………………………………………………….
1.
Form Permohonan Yudisium
2.
Transkrip Nilai
3.
KHS semester pertama sampai terakhir
4.
Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)
5.
KTM ASLI
6.
Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM
7.
Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)
8.
Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi
9.
Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)
10.
Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Lampiran
Hal
: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma
Kepada
: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama
: .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................
Departemen
: .....................................................................................
Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,
berdasarkan hasil studi saya(terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Mengetahui :
Dosen Wali,
Pemohon
----------------------------------
-----------------------------------
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN
Kepada
: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Dengan ini saya.
Nama
Nomor mahasiswa
Program Studi
Departemen
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata
kuliah:
No.
Matakuliah
Kode MK
SKS
Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8
Dengan demikian IP Komulatif yang saya
...........matakuliah dengan beban ..................... sks.
capai
menjadi
..........dari
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Dosen Wali,
Pemohon
.............................................
............................................
Ketua Departemen
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
.............................................
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
REKAPITULASI HASIL STUDI
Nama mahasiswa
: .....................................................................................
Nomor mahasiswa
: .....................................................................................
Angkatan
: .....................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................
Jumlah sks sebelum pembatalan
: .....................................................................................
Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A =
: C+ =
A- =
A/B =
C=
C- =
B+ =
B=
B- =
B/C=
C/D =
D+ =
D=
E=
Jumlah sks dibatalkan
: .....................................................................................
Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan
:A=
: C+ =
A- =
A/B =
C=
C- =
B+ =
B=
B- =
B/C=
C/D =
D+ =
D=
E=
Jumlah sks sesudah pembatalan
: .....................................................................................
IPK sebelum pembatalan
: .....................................................................................
IPK sesudah pembatalan
: .....................................................................................
Cuti
: .......... semester.
Yogyakarta,
Mahasiswa yang bersangkutan,
................................................
Dicek petugas Akademik,
.........................................
Menyetujui Ketua Departemen,
..........................................