Form berkas yudisium A2

Form A2
NB : Difotocopy rangkap 2, untuk BAA dan staf PK3
Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi ASIA Malang
Kampus Pusat : Jl. Soekarno Hatta - Rembuksari 1A Malang
Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225
Kampus II : Jl. Borobudur 21 Malang
Telp. (0341) 478494 Fax. (0341) 472305

FORM DATA ALUMNI
Data Pribadi
Nama Lengkap
NIM
Jurusan
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Alamat Email
No Telp. / HP
Agama
Kewarganegaraan
Status Perkawinan

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Pria/Wanita
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Menikah / Belum Menikah

Data Pekerjaan
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
No Telp. / HP Tempat Kerja : …………………………………………………………

Posisi / Jabatan
: …………………………………………………………
Nama Tempat Kerja
Alamat Tempat Kerja

Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua

No Telp. / HP

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
: …………………………………………………………

Malang, ………………………….

Foto 3x4
Tanda Tangan & Nama Terang

Form A2
NB : Difotocopy rangkap 2, untuk BAA dan staf PK3
Sekolah Tinggi Manajemen Informatika & Komputer ASIA Malang
Kampus Pusat : Jl. Soekarno Hatta - Rembuksari 1A Malang
Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225
Kampus II : Jl. Borobudur 21 Malang
Telp. (0341) 478494 Fax. (0341) 472305

FORM DATA ALUMNI
Data Pribadi
Nama Lengkap
NIM
Jurusan
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah

Alamat Email
No Telp. / HP
Agama
Kewarganegaraan
Status Perkawinan

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Pria/Wanita
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Menikah / Belum Menikah

Data Pekerjaan

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
No Telp. / HP Tempat Kerja : …………………………………………………………
Posisi / Jabatan
: …………………………………………………………
Nama Tempat Kerja
Alamat Tempat Kerja

Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua

No Telp. / HP

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

…………………………………………………………
…………………………………………………………
: …………………………………………………………

Malang, ………………………….

Foto 3x4
Tanda Tangan & Nama Terang