Materi 1.4 Mekanisme Pembayaran Iuran Jaminan Sosial
LAPORAN SPM, SPTB,
CHECKLIST DAN SSBP
Kegiatan yang bisa dibayar melalui mekanisme LS untuk beban belanja, yaitu
meliputi :
a.
Pembayaran Belanja Pegawai pada kelompok kerja Belanja Tidak
Langsung;
b.
Pembayaran Honorarium dan uang makan Tenaga Harian Lepas/PP 31
pada jenis Belanja Pegawai Kelompok Belanja Langsung;
c.
Pembayaran uang kinerja PNS pada jenis Belanja Pegawai Kelompok
Belanja Langsung;
d.
Pembayaran Honorarium Tenaga Kontrak Perorangan pada jenis Belanja
Barang dan Jasa Kelompok Belanja Langsung; dan
e.
Pembayaran Barang/Jasa Lainnya, sebagai pembayaran kepada pihak
ketiga/rekanan supaya dibayar melalui SPM-LS.
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH KOTA SURABAYA
Supaya menerbitkan SP2D Kepada :
SKPD
:
x xx xxxxx - xxxxx
Bendahara Pengeluaran /
:
Bendahara XXXX Kota Surabaya
Pihak Ketiga
Nomor Rekening Bank
:
NPWP
No.
Kode Rekening
Uraian
Jumlah
0,00
:
xxxxxxxxxxxxx
Dasar Pembayaran / No. dan
:
xxxxx tgl. xx/xx/2015 s/d xxxxx tgl. xx/xx/2015
No.
Tanggal SPD
Cara Bayar
:
Untuk Keperluan
:
Kode dan Nama Kegiatan
xxxxxxxxxxxxx
1 Belanja Langsung
Potongan-potongan:
Jumlah Potongan
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Uraian
Jumlah
1
PPh Pasal 21
180.000
2
Iuran JKN Pemda
108.000
3
Iuran JKN Pegawai
72.000
2 Giro Bank/Pemindahbukuan
Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD, untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp. ............
(Daftar Terlampir)
:
x xx xx xxxx - Penyediaan Barang dan Jasa Perkantoran
3.708.000
Pembebanan pada Kode Rekening :
No.
Kode Rekening
1
5 2 2 24 01
2
Honor Tenaga Operasional
3.600.000
3
Iuran JKN Tenaga Operasional
108.000
Jumlah Informasi
Jumlah SPM
Jumlah
Jumlah SPP yang diminta : Rp.
No Spp. xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
Jumlah
Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD
Uraian
3.708.000,00
3.708.000,00 Uang Sejumlah :
(Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah)
Tgl Spp. xx/xx/2015
360.000,00
(Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah)
Surabaya, .............. 2015
3.708.000,00
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala SKPD
LAPORAN
SPM
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
NOMOR : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
2. Kode SKPD
:
x xx xxxxx
3. Tanggal / No. DPA
:
xx xx 2015 / xxxxx
4. Nama Kegiatan
:
Penyediaan Barang dan Jasa
Perkantoran
5. Kode Kegiatan
:
x xx xx xxxxx
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas kebenaran formal dan material serta kebenaran perhitungan pemungutan / pemotongan pajak maupun
segala akibat yang timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah kepada yang berhak menerima dengan
rincian sebagai berikut:
Kode Rekening
1
5 2 2 24 01
2
3
No.
1. Nama SKPD
:
xxxxx
Uraian
Jumlah (Rp)
Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD
Honor Tenaga Operasional
3.600.000
108.000
Iuran JKN Tenaga Operasional
Total
3.708.000
3.708.000
Terbilang : Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
Asli bukti-bukti pengeluaran anggaran dan surat setoran pajak tersebut di atas disimpan pada Dinas Pendapatan dan Pengelolaan
Keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional (post audit).
Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Laporan SPTB (SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB BELANJA)
Surabaya, xx xxxx 2015
KPA / PPKM
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
TAHUN ANGGARAN : 2015
SPP LS - khusus pengadaan barang dan jasa
v
v
v
v
v
Surat Pengantar SPP
Ringkasan SPP
Rincian SPP
Salinan SPD
Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut
Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening
bank (dibuktikan dengan referensi bank yang diterbitkan pada Tahun Anggaran berkenaan, untuk kepentingan mengikuti pekerjaan di Pemerintah Kota
Surabaya) pihak ketiga
Berita Acara penyelesaian pekerjaan
Berita Acara serah terima barang dan jasa
Berita Acara Pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar
negeri
Berita Acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang
diperiksa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto/Buku/Dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), Berita Acara prestasi kemajuan pekerjaan
dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti
pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atau dokumen sejenisnya
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) atau dokumen sejenisnya
v Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
Nomor
:
xxxx/x
xx
xxx/LS/I/2015
Tanggal
:
xx-xxxx-2015
Nama
:
xxxxxxx
NIP
:
xxxxxxx
Tanda Tangan
Catatan
Lembar Asli
Salinan 1
Salinan 2
Salinan 3
:
:
:
:
:
:
Pada saat SPP ini disetujui untuk diterbitkan e-SPM. PPK-SKPD sudah memastikan bahwa e-SPM sebelumnya telah diterima oleh e-loket BUD.
Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Untuk Kuasa BUD
Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
CHECKLIST
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... ..............................
A.
1.
NPWP Wajib Setor/Bend
2.
Nama Wajib Setor/Bend
3.
Alamat
B.
0 3 1
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I.
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
KPPN Surabaya I
Lembar :
1. Putih. Arsip Wajib Pajak
2. Merah. KPPN
3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP
4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro
5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain
:
Bendahara Pengeluaran
:
xxxxxxxxxxxxx
1.
Kementrian / Lembaga
:
2.
Unit Organisasi Eselon I
:
Ditjen Perbendaharaan
3.
Satuan Kerja
:
4.
Fungsi / Sub Fungsi / Program
:
5.
Fungsi / Sub Kegiatan
:
6.
Lokasi
:
C. MAP dan Uraian Penerimaan
:
D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf
0
6
0
0
4
7
0
0
5
8
1
0
0
0
0
0
0
1
1
5
1
Iuran JKN Pegawai
Nomor : ............... Tanggal : ...............
:
KPPN
KPPN Surabaya I
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD,
untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp.
............
:
Rp. 72.000,-
:
( Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah )
Surat Penagihan (SPN) atau
E.
Surat Pemindahan Penagihan
Piutang Negara (SP3N)
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP
pada halaman belakang lembar ini
0
3
1
Diterima oleh
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ..........................................
Cap
Tanda Tangan .............................................
Nama Terang .............................................
NIP. Xxxxxxxxxx
Bendahara Pengeluaran
Surabaya, ..........................................
xxxxxxxxxxxxxx
0
1
0
Pengembalian Penerimaan PFK
0
0
0
5
0
8
0
0
0
0
8
4
0
Belanja Lain-lain
9
:
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
(SSBP)
Nomor ..............................
Tanggal ..............................
SSBP (IURAN JKN PEGAWAI)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... ..............................
A.
1.
NPWP Wajib Setor/Bend
2.
Nama Wajib Setor/Bend
3.
Alamat
B.
0 3 1
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I.
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
KPPN Surabaya I
Lembar :
1. Putih. Arsip Wajib Pajak
2. Merah. KPPN
3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP
4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro
5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain
:
Bendahara Pengeluaran
:
xxxxxxxxxxxxx
1.
Kementrian / Lembaga
:
2.
Unit Organisasi Eselon I
:
Ditjen Perbendaharaan
3.
Satuan Kerja
:
4.
Fungsi / Sub Fungsi / Program
:
5.
Fungsi / Sub Kegiatan
:
6.
Lokasi
:
C. MAP dan Uraian Penerimaan
:
D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf
:
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
(SSBP)
Nomor ..............................
Tanggal ..............................
0
6
0
0
4
7
0
0
5
8
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
Pengembalian Penerimaan PFK
0
0
0
5
0
8
0
0
0
0
8
4
0
Belanja Lain-lain
9
1
5
2
Iuran JKN Pemda
:
Rp. 108.000,-
:
(Seratus Delapan Ribu Rupiah )
Surat Penagihan (SPN) atau
Nomor : ............... Tanggal : ...............
:
E.
Surat Pemindahan Penagihan
Piutang Negara (SP3N)
KPPN
KPPN Surabaya I
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD,
untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp.
............
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP
pada halaman belakang lembar ini
0
3
1
Diterima oleh
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ..........................................
Cap
Tanda Tangan .............................................
Nama Terang .............................................
NIP. Xxxxxxxxxx
Bendahara Pengeluaran
Surabaya, ..........................................
xxxxxxxxxxxxxx
SSBP (IURAN JKN PEMDA)
TERIMAKASIH
CHECKLIST DAN SSBP
Kegiatan yang bisa dibayar melalui mekanisme LS untuk beban belanja, yaitu
meliputi :
a.
Pembayaran Belanja Pegawai pada kelompok kerja Belanja Tidak
Langsung;
b.
Pembayaran Honorarium dan uang makan Tenaga Harian Lepas/PP 31
pada jenis Belanja Pegawai Kelompok Belanja Langsung;
c.
Pembayaran uang kinerja PNS pada jenis Belanja Pegawai Kelompok
Belanja Langsung;
d.
Pembayaran Honorarium Tenaga Kontrak Perorangan pada jenis Belanja
Barang dan Jasa Kelompok Belanja Langsung; dan
e.
Pembayaran Barang/Jasa Lainnya, sebagai pembayaran kepada pihak
ketiga/rekanan supaya dibayar melalui SPM-LS.
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH KOTA SURABAYA
Supaya menerbitkan SP2D Kepada :
SKPD
:
x xx xxxxx - xxxxx
Bendahara Pengeluaran /
:
Bendahara XXXX Kota Surabaya
Pihak Ketiga
Nomor Rekening Bank
:
NPWP
No.
Kode Rekening
Uraian
Jumlah
0,00
:
xxxxxxxxxxxxx
Dasar Pembayaran / No. dan
:
xxxxx tgl. xx/xx/2015 s/d xxxxx tgl. xx/xx/2015
No.
Tanggal SPD
Cara Bayar
:
Untuk Keperluan
:
Kode dan Nama Kegiatan
xxxxxxxxxxxxx
1 Belanja Langsung
Potongan-potongan:
Jumlah Potongan
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Uraian
Jumlah
1
PPh Pasal 21
180.000
2
Iuran JKN Pemda
108.000
3
Iuran JKN Pegawai
72.000
2 Giro Bank/Pemindahbukuan
Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD, untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp. ............
(Daftar Terlampir)
:
x xx xx xxxx - Penyediaan Barang dan Jasa Perkantoran
3.708.000
Pembebanan pada Kode Rekening :
No.
Kode Rekening
1
5 2 2 24 01
2
Honor Tenaga Operasional
3.600.000
3
Iuran JKN Tenaga Operasional
108.000
Jumlah Informasi
Jumlah SPM
Jumlah
Jumlah SPP yang diminta : Rp.
No Spp. xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
Jumlah
Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD
Uraian
3.708.000,00
3.708.000,00 Uang Sejumlah :
(Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah)
Tgl Spp. xx/xx/2015
360.000,00
(Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah)
Surabaya, .............. 2015
3.708.000,00
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala SKPD
LAPORAN
SPM
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
NOMOR : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015
2. Kode SKPD
:
x xx xxxxx
3. Tanggal / No. DPA
:
xx xx 2015 / xxxxx
4. Nama Kegiatan
:
Penyediaan Barang dan Jasa
Perkantoran
5. Kode Kegiatan
:
x xx xx xxxxx
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas kebenaran formal dan material serta kebenaran perhitungan pemungutan / pemotongan pajak maupun
segala akibat yang timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah kepada yang berhak menerima dengan
rincian sebagai berikut:
Kode Rekening
1
5 2 2 24 01
2
3
No.
1. Nama SKPD
:
xxxxx
Uraian
Jumlah (Rp)
Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD
Honor Tenaga Operasional
3.600.000
108.000
Iuran JKN Tenaga Operasional
Total
3.708.000
3.708.000
Terbilang : Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
Asli bukti-bukti pengeluaran anggaran dan surat setoran pajak tersebut di atas disimpan pada Dinas Pendapatan dan Pengelolaan
Keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional (post audit).
Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Laporan SPTB (SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB BELANJA)
Surabaya, xx xxxx 2015
KPA / PPKM
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
TAHUN ANGGARAN : 2015
SPP LS - khusus pengadaan barang dan jasa
v
v
v
v
v
Surat Pengantar SPP
Ringkasan SPP
Rincian SPP
Salinan SPD
Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut
Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening
bank (dibuktikan dengan referensi bank yang diterbitkan pada Tahun Anggaran berkenaan, untuk kepentingan mengikuti pekerjaan di Pemerintah Kota
Surabaya) pihak ketiga
Berita Acara penyelesaian pekerjaan
Berita Acara serah terima barang dan jasa
Berita Acara Pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar
negeri
Berita Acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang
diperiksa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto/Buku/Dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), Berita Acara prestasi kemajuan pekerjaan
dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti
pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atau dokumen sejenisnya
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) atau dokumen sejenisnya
v Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
Nomor
:
xxxx/x
xx
xxx/LS/I/2015
Tanggal
:
xx-xxxx-2015
Nama
:
xxxxxxx
NIP
:
xxxxxxx
Tanda Tangan
Catatan
Lembar Asli
Salinan 1
Salinan 2
Salinan 3
:
:
:
:
:
:
Pada saat SPP ini disetujui untuk diterbitkan e-SPM. PPK-SKPD sudah memastikan bahwa e-SPM sebelumnya telah diterima oleh e-loket BUD.
Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Untuk Kuasa BUD
Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
CHECKLIST
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... ..............................
A.
1.
NPWP Wajib Setor/Bend
2.
Nama Wajib Setor/Bend
3.
Alamat
B.
0 3 1
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I.
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
KPPN Surabaya I
Lembar :
1. Putih. Arsip Wajib Pajak
2. Merah. KPPN
3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP
4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro
5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain
:
Bendahara Pengeluaran
:
xxxxxxxxxxxxx
1.
Kementrian / Lembaga
:
2.
Unit Organisasi Eselon I
:
Ditjen Perbendaharaan
3.
Satuan Kerja
:
4.
Fungsi / Sub Fungsi / Program
:
5.
Fungsi / Sub Kegiatan
:
6.
Lokasi
:
C. MAP dan Uraian Penerimaan
:
D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf
0
6
0
0
4
7
0
0
5
8
1
0
0
0
0
0
0
1
1
5
1
Iuran JKN Pegawai
Nomor : ............... Tanggal : ...............
:
KPPN
KPPN Surabaya I
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD,
untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp.
............
:
Rp. 72.000,-
:
( Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah )
Surat Penagihan (SPN) atau
E.
Surat Pemindahan Penagihan
Piutang Negara (SP3N)
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP
pada halaman belakang lembar ini
0
3
1
Diterima oleh
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ..........................................
Cap
Tanda Tangan .............................................
Nama Terang .............................................
NIP. Xxxxxxxxxx
Bendahara Pengeluaran
Surabaya, ..........................................
xxxxxxxxxxxxxx
0
1
0
Pengembalian Penerimaan PFK
0
0
0
5
0
8
0
0
0
0
8
4
0
Belanja Lain-lain
9
:
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
(SSBP)
Nomor ..............................
Tanggal ..............................
SSBP (IURAN JKN PEGAWAI)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... ..............................
A.
1.
NPWP Wajib Setor/Bend
2.
Nama Wajib Setor/Bend
3.
Alamat
B.
0 3 1
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I.
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
KPPN Surabaya I
Lembar :
1. Putih. Arsip Wajib Pajak
2. Merah. KPPN
3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP
4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro
5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain
:
Bendahara Pengeluaran
:
xxxxxxxxxxxxx
1.
Kementrian / Lembaga
:
2.
Unit Organisasi Eselon I
:
Ditjen Perbendaharaan
3.
Satuan Kerja
:
4.
Fungsi / Sub Fungsi / Program
:
5.
Fungsi / Sub Kegiatan
:
6.
Lokasi
:
C. MAP dan Uraian Penerimaan
:
D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf
:
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
(SSBP)
Nomor ..............................
Tanggal ..............................
0
6
0
0
4
7
0
0
5
8
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
Pengembalian Penerimaan PFK
0
0
0
5
0
8
0
0
0
0
8
4
0
Belanja Lain-lain
9
1
5
2
Iuran JKN Pemda
:
Rp. 108.000,-
:
(Seratus Delapan Ribu Rupiah )
Surat Penagihan (SPN) atau
Nomor : ............... Tanggal : ...............
:
E.
Surat Pemindahan Penagihan
Piutang Negara (SP3N)
KPPN
KPPN Surabaya I
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD,
untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp.
............
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP
pada halaman belakang lembar ini
0
3
1
Diterima oleh
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ..........................................
Cap
Tanda Tangan .............................................
Nama Terang .............................................
NIP. Xxxxxxxxxx
Bendahara Pengeluaran
Surabaya, ..........................................
xxxxxxxxxxxxxx
SSBP (IURAN JKN PEMDA)
TERIMAKASIH