LUPA PASSWORD PERNYATAAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG
FAKULTAS USHULUDDIN, ADAB DAN DAKWAH
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656
Website : http://iain-tulungagung.ac.id

PERNYATAAN
PERMOHONAN PENGGANTIAN PASSWORD SIAKAD
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama

:

2. NIM

:

3. Tempat, Tanggal Lahir

:

4. Jurusan

:

5. Alamat

:

6. Nomor Telepon

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan penggantian
password SIAKAD dikarenakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari saya melupakan password SIAKAD lagi, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................

Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Tulungagung, . . . . . . . . . . .
Mengetahui,
Yang membuat Pernyataan

Ketua Jurusan