PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER PENYELIA (FINAL BUKU)

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN KE JENJANG PENYELIA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

  Nama : Nomor Ujian : NIP : Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER TERAMPIL Nomor SK Jabfung Terakhir : Tanggal SK Jabfung Terakhir : Jenjang yang akan dipangku :

  RADIOGRAFER PENYELIA Alamat Rumah : Instansi Kerja/ Rumah Jabatan : Unit Kerja : No HP dan Alamat E-mail :

  B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

  NO Pendidikan Hasil Keterangan Sesuai Tidak Sesuai

  1 Setara SLTA

  2 Diploma I

  3 Diploma II

  4 Diploma III

  5 Diploma IV

  6 Sarjana 1

  7 Magister

  8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

  Lulus Tdk Lulus

  2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

  a. Sertifikat Pelatihan √

  b. Karya Pengembangan Profesi

  c. Penghargaan yang relevan bidang kesehatan 100%

• *Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan *komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/ atau, b dan/atau c)

  Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

  ……………………., ……………….……..2017 Penguji,

  Ketua Tim Penguji, (Nama)

  (Nama) NIP….. NIP……….

  Surat Pernyataan Peserta Uji f. Nomor telp instansi kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

  ……………………………..,……………2018 Peserta Uji Kompetensi

  Materai 6000

  (…………………………………..) Mengetahui,

  Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

  Cap Instans i

• NIP

  NIP

  Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

  Σ Validasi * No Kewenangan Klinis/Butir-Butir Kegiatan Bukti Fisik Portofolio

  M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN

  Melakukan Pengelolaan Pelayanan Radiologi 1 1) Menyusun Jadwal Pasien Pemeriksaaan Khusus 2) Melakukan Evaluasi Mutu Foto Rontgen Dokumen 160

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras berupa 2 1) Pengukuran Kepala (Cephalometri )

  LogBook 2) Pengukuran Panggul (Pelvimetri)

  (catatan 3) Bone Survey harian)

  4) Tomografi yang telah

  5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique) diverifikasi 6) Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi) oleh Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras: atasan

  3 1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius) 2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus) 3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris) 4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif) 5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi Jantung 6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Dgigital Angiografi

  Subtraction 7) APG 8) RPG 9) T Tube 10) ERCP 11) PTCD 12) Analisa Jantung (Cor Analisis) Melakukan Persiapan Pemeriksaan : 4 1) CT Scan Non Kontras 2) CT Scan Dengan Kontras 3) MRI Non Kontras

  MRI Dengan kontras

  4)

  Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi : 1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Fiksasi Masker 5 2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per Satu Lapangan

  Radiasi Pesawat

  6 Penyinaran Ke Sistem Pengontrol (control panel)

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA

  9) CT Planning Pada Pasien Dengan fiksasi mouth fix/ head fix SRT di Pesawat CT Simulator

  b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

  Keterangan :

  Jumlah Portofolio 200

  c. Static 1) Perfusi Baru 2) Ventilasi Paru 3) Meckel Scan 4) DMSA 5) Mamoscintigafi

  b. Statis thyroid scan

  a. Static bone scan

  3 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir :

  10) Melakukan set up Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Non Co-Plannar Teknik 3D Conformal/IMRT

  CT Planning Untuk Pengambilan Data Kontur Dengan Pesawat CT/CT Simulator

  1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras:

  7) CT planning pada pasien dengan imobilisasi breastboard/ bellyboard di Pesawat CT/CT Simulator 8)

  CT Planning Pada Pasien Tanpa Imobilisasi Khusus di Pesawat CT/ CT Simulator

  5) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan imobilisator vacuum bag/ bodybag 6)

  Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Dengan Alat Bantu Bolus Keras

  Sistem 3) Simulasi Penyinaran Teknik SAD Lapangan Radiasi Isocenter 4)

  Parallel/Opposing Lateral 2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Box

  2 Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi : 1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Plan

  40

  b. Melakukan Identifikasi Foto-foto Rontgen Dokumen

  a. PTC

1. Bukti fisik a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

  a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

  

b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi

a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan b.

  V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

  c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli d.

  T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio : Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

• Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
• total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

  No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Relevan)

  a. Judul

  4 Laporan Penelitian

  c. Tahun terbit

  b. Lingkup pemakaian

  a. Sasaran/pemakai

  3 Modul/Diklat

  c. Penerbit dan tahun terbit

  b. Nomor ISBN

  a. Judul buku

  2 Buku

  b. Volume/bulan/tahun terbit

  a. Nama jurnal, koran, majalah

  1 Artikel

  Skor

  2. Karya Pengembangan Profesi Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

  Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :

   Kabupaten/Kota : 10 100

   Provinsi : 20

   Internasional : 50  Nasional : 30

  

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

  3

  2

  1

  Tidak Relevan) Skor

  Lembaga yang mengeluarkan Penilaian (Relevan/

  Jam Pelatihan

  Perolehan Jumlah

  Tahun Waktu

  No Nama Sertifikat Keahlian

  1. Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

  b. Tahun

  5 Karya Teknologi tepat guna a. Nama Karya

  Laporan Penelitian

  20

  30

  40

  50

  e. Tingkat Instansi

  d. Kabupaten/Kota

  c. Provinsi

  b. Nasional

  a. Internasional

   Nama Karya  Tahun  Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

  Karya Teknologi tepat guna

  b. Sebagai anggota

  a. Sebagai ketua

   Judul  Tahun  Status (ketua/anggota)

  b. Kualitas Kurang Baik

  b. Tahun

  a. Kualitas Modul Baik

   Lingkup pemakaian  Tahun terbit

  Modul/Diklat  Sasaran/pemakai

  d. Kabupaten/Kota

  c. Provinsi

  b. Nasional

  a. Internasional

   Nomor ISBN  Penerbit dan tahun terbit

  b. Jurnal tdk terakreditasi Buku  Judul buku

  a. Jurnal terakreditasi

   Nama jurnal, koran, majalah  Volume/bulan/tahun terbit

  Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor Artikel

   Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli  Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat  Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

  c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan Keterangan :

  10

  3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan No Jenis

  Penghargaan Pemberi

  Penghargaan Tingkat Tahun Penilaian

  (Relevan/Tidak Relevan)

  Skor

  1

  2 Dst

• Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

  

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

   Internasional : 50

   Nasional : 30

   Provinsi : 20

   Kabupaten/Kota : 10 100