Rasa takut pasien anak usia 6-11 tahun terhadap perawatan gigi di klinik Pedodonsia RSGMP FKG USU Medan

Lampiran 1
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
RASA TAKUT PASIEN ANAK USIA 6-11 TAHUN TERHADAP
PERAWATAN GIGI DI KLINIK PEDODONSIA
RSGMP FKG USU MEDAN
CHILDREN FEAR SURVEY SCHEDULE-DENTAL SUBSCALE (CFSS-DS)
No.kartu:
1. Nama

:

2. Jenis kelamin

:

2.

:

3.

a. Laki-laki
b. perempuan
3. Usia
a. 6

e. 10

b. 7

f. 11

c. 8

g. 12

d. 9
4. Apakah adik pernah kedokter gigi?

4.

a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Jika pernah, sudah berapa kali adik ke dokter gigi?

5.

a. 1 kali
b. Lebih dari 1 kali
Kuesioner Children Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS)
No

Pertanyaan

1

Apakah adik takut dengan
dokter?

Tingkat Rasa Takut
Tidak takut
Takut
Sangat takut
(1)
(2)
(3)

Universitas Sumatera Utara

No

Pertanyaan
Tidak takut
(1)

2
3
4

5
6

7
8
9
10

11

12

13
14

15

Tingkat Rasa Takut
Takut

Sangat takut
(2)
(3)

Apakah adik takut dengan
dokter gigi?
Apakah adik takut dengan
jarum suntik?
Apakah adik takut
seseorang memeriksa
mulut adik?
Apakah adik takut disuruh
membuka mulut?
Apakah adik takut
disentuh orang yang tidak
adik kenal?
Apakah adik takut
diperhatikan orang lain?
Apakah adik takut dokter
gigi mengebur gigi adik?

Apakah adik takut melihat
dokter gigi mengebur?
Apakah adik takut
mendengar suara bur
dokter gigi?
Apakah adik takut ketika
seseorang memasukkan
alat-alat kedalam mulut
adik?
Apakah adik takut
tersedak karena
dimasukkannya alat-alat
kedalam mulut adik?
Apakah adik takut pergi ke
rumah sakit?
Apakah adik takut melihat
orang yang menggunakan
seragam putih?
Apakah adik takut dokter
gigi membersihkan gigi

adik?

6. Jumlah skor CFSS-DS:

6.

Universitas Sumatera Utara

7. Kategori tingkat rasa takut terhadap perawatan gigi CFSS-DS:

7.

a. Tingkat rasa takut terhadap perawatan gigi rendah: 23.

Universitas Sumatera Utara