Penggunaan Teknik Paralleling Untuk Penilaian Resorpsi Akar Pada Pasien Pemakai Piranti Ortodonti Cekat

43

LAMPIRAN 1
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENGGUNAAN TEKNIK PARALLELING DALAM MENDETEKSI
TERJADINYA RESORPSI AKAR PADA PASIEN
PEMAKAI PIRANTI ORTODONTI CEKAT

No. Kartu
:
Nama Pemeriksa : ………………………
Tanggal Periksa : ………………………

A.
B.
C.
D.

Nama
: …………………….
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Umur
: ........................ tahun
Sudah berapa lama Anda memakai piranti ortodonti cekat?
a. < 2 tahun
b. ≥ 2 tahun
E. Apakah Anda memiliki hasil foto ronsen panoramik sebelum pemakaian piranti
ortodonti cekat?
a. Tidak
b. Ya
F. Apakah Anda memiliki riwayat trauma dengan keterlibatan gigi insisivus
sentralis dan/atau lateralis maksila sebelah kanan?
a. Ya
b. Tidak
G. Apakah gigi insisvus sentralis dan lateralis maksila sebelah kanan tersebut masih
ada?
a. Tidak

b. Ya

Universitas Sumatera Utara

44

Universitas Sumatera Utara

45

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Teman-teman,
Saya yang bernama Kurnia Danianti Dwiputri, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Penggunaan Teknik
Paralleling Dalam Mendeteksi Terjadinya Resorpsi Akar Pada Pasien Pemakai
Piranti Ortodonti Cekat”.
Pada kesempatan ini, saya ingin teman-teman mengetahui
tujuan serta manfaat penelitian ini, sehingga memahami apa yang
diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan

berharap Anda bersedia menjadi subjek penelitian ini dan saya
partisipasi Anda akan bermanfaat bagi Anda sendiri.

dan memahami
akan dilakukan,
demikian, saya
percaya bahwa

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran resorpsi akar pada pasien
yang menggunakan piranti ortodonti cekat dengan menggunakan teknik paralleling.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai gambaran
resorpsi akar gigi insisivus sentralis dan lateralis maksila yang terjadi pada pasien
pemakai piranti ortodonti cekat menggunakan radiografi periapikal.
Pada penelitian ini Anda diminta untuk membawa foto panoramik sebelum
pemakaian piranti ortodonti cekat dan menjalani foto ronsen periapikal.
Pada penelitian ini Anda tidak dikenakan biaya atau gratis dan tidak terdapat
risiko pada subjek yang diteliti. Peneliti utama dilakukan oleh saya sendiri Kurnia
Danianti Dwiputri dan didampingi oleh staf Radiologi Kedokteran Gigi FKG USU.
Jika anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian
terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan

kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat
dan Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung.
Demikian, mudah-mudahan keterangan di atas dapat dimengerti dan atas
kesediaan Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

Universitas Sumatera Utara

46

Kurnia Danianti Dwiputri

Universitas Sumatera Utara

47

LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM

:

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
mengenai apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:

“Penggunaan Teknik Paralleling Dalam Mendeteksi Terjadinya Resorpsi Akar
Pada Pasien Pemakai Piranti Ortodonti Cekat”

Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subjek
penelitian untuk meminjamkan foto panoramik sebelum pemakaian piranti ortodonti
cekat saya dan menjalani pengambilan foto ronsen periapikal. Pernyataan ini saya
buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
Medan,.........................................

Yang menyetujui,

Subjek penelitian

Universitas Sumatera Utara

48

(.......................................)
LAMPIRAN 5
JADWAL PENELITIAN
Bulan
Kegiatan
Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
Penyusunan
Laporan

Universitas Sumatera Utara

49

LAMPIRAN 6
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN

1. Kegiatan Lapangan
1.1. Pengambilan Foto Periapikal

43 x Rp 25.000,-

Rp 1.075.000,-

2.1. 2 Rim kertas HVS

2 x Rp 30.000,-

Rp

2.2. 2 Paket tinta printer

2 x Rp 50.000,-

Rp 100.000,-

2. Bahan-bahan ATK
60.000,-

3. Fotokopi

Rp 200.000,-

4. Penjilidan

Rp

100.000,-

5. Tanda terima kasih

Rp

165.000,-

Jumlah biaya

Rp 1.700.000,(Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)

Medan, Desember 2013

Peneliti

Kurnia Danianti Dwiputri

Keterangan: Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti

Universitas Sumatera Utara

50

LAMPIRAN 7
Curriculum Vitae

Riwayat Penulis
Nama

: Kurnia Danianti Dwiputri

Tempat / Tanggal Lahir

: Donggala / 03 Januari 1993

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Anak ke

: 2 (Dua)

Alamat

: Jl. Dr. Sumarsono No.4 Medan 20154

Telepon

: 081385963883

Email

: dkurniadanianti@yahoo.com

Riwayat Pendidikan
1. 1998-2004

: Menjalani pendidikan Sekolah Dasar di SD Negeri
Tangerang 1

2. 2004-2007

: Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Pertama di
SMP Negeri 1 Tangerang

3. 2007-2010

: Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas di
SMA Negeri 1 Tangerang

4. 2010 sampai sekarang

: Menjalani pendidikan Sarjana di Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara