Format Usul + Bukti Fisik PKG9

................................................
NIP

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL

:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
NUPTK

:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

1

2

3

4

15-18

April
2013

Surat
Tugas

1.

Menjadi Pengawas Ujian
Nasional

Jumlah
Volume
Kegiata
n
5
12 jp

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik

6

7

8

0,008

0,008

Surat Tugas

Dst.

Jumlah

0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............., .........................
Kepala Sekolah,

................................................
NIP