Manfaat Intervensi Koroner Perkutan Elektif Dalam Perbaikan Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
51
xviii
Universitas Sumatera Utara
52
xix
DATA IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
:
:
:
:
5. No telp yg dpt dihubungi :
6.
7.
8.
9.
Tgl MRS HAM
Tgl PCI &no cath
MR
Diagnosis masuk
10. Faktor resiko PJK
:
:
:
:
:
11. RPO :
12. Riwayat peny dahulu :
13. Hemodinamik : Sens :
TD :
TB : cm BB :
Pemeriksaan fisik :
14. Laboratorium :
14.1. Saat masuk : Hb :
Ur :
KGD ad :
HR :
RR :
T:
kg
WBC :
Cr :
Na :
Trombo :
SGOT :
K:
Ht :
SGPT :
Cl :
Universitas Sumatera Utara
53
xx
15. Pembacaan EKG saat masuk :
16. Foto thoraks PA :
17. Terapi :
Sebelum PCI :
18. Ekokardiografi:
Systolic LV Function
EDD (cm)
ESD (cm)
EF (%)
pre PCI
Diastolic LV Function
pre PCI
Deceleration time (ms)
IVRT (ms)
Mitral E velocity (m/s)
Mitral A velocity (m/s)
Mitral E/A ratio
Mitral E’septal velocity
(m/s)
Mitral A’septal velocity
(m/s)
E/E’
ratio
in
medial
annulus
48 jam post PCI
19. Hasil angiografi dan PCI :
20. Komplikasi PCI :
Universitas Sumatera Utara
54
xxi
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
1.
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Artha
Hot Gumanti Yolanda Sinaga, bertugas di divisi Kardiologi &
Kedokteran Vaskular FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini,
kami sedang melaksanakan penelitian tentang manfaat intervensi
koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi diastolik (gangguan
pengisian jantung) ventrikel (serambi) kiri pada pasien penyakit jantung
koroner.
2.
Bapak / Ibu , pertama saya akan menjelaskan apa yang disebut sebagai
penyakit jantung koroner adanya nyeri dada yang khas dan dijumpai
stenosis (penyumbatan arteri koroner
≥50% dari hasil an
giografi
koroner atau dari hasil modalitas pencitraan lainnya. Intervensi koroner
perkutan elektif adalah tindakan pemasangan stent (cincin) dapat
disertai
angioplasty
(balon)
pada
pembuluh
darah
yang
ada
penyumbatan >70%. Adapun disfungsi diastolik adalah gangguan
pengisian darah yang balik ke jantung yang dinilai melalui pemeriksaan
ekokardiografi.
3.
Pemeriksaan ini menggunakan alat ekokardiografi (seperti USG
jantung) yang bersifat non invasif (hanya diatas kulit) sehingga tidak
ada resikonya. Dada Bapak/Ibu akan diperiksa dengan alat tersebut
sehingga diperoleh gambaran fungsi jantung baik pada fase pemompaan
(sistolik) dan fase pengisian (diastolik).
4.
Pemeriksaan ini ditanggung oleh jaminan kesehatan Bapak/Ibu
sehingga tidak ada tambahan biaya (gratis).
5.
Untuk itu, setelah kami mengetahui
Bapak/Ibu menderita penyakit
jantung koroner dan dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan
(pemasangan cincin), dengan persetujuan/kesediaan Bapak/Ibu kami
berencana untuk melihat perbaikkan gangguan pengisian serambi kiri
tersebut 48 jam setelah tindakan melalui alat ekokardiografi.
Universitas Sumatera Utara
55
xxii
6.
Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah Bapak/Ibu mengetahui
perbaikan fungsi jantung Bapak/Ibu setelah dilakukan tindakan
pemasangan cincin sehingga Bapak/Ibu bisa menjaga kesehatan.
7.
Untuk info lebih lanjut, dapat menghubungi nomor telepon peneliti.
Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terima kasih.
Medan, Desember 2013
Peneliti
dr. Artha H.G.Y. Sinaga
HP. 0812 6024 038
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Universitas Sumatera Utara
56
xxiii
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
Alamat
:
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian “manfaat intervensi koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi
diastolik ventrikel kiri pada pasien penyakit jantung koroner” dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa
paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut,
dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.
Medan, …………………… 2013
Yang membuat pernyataan persetujuan
……………………………
Universitas Sumatera Utara
xviii
Universitas Sumatera Utara
52
xix
DATA IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
:
:
:
:
5. No telp yg dpt dihubungi :
6.
7.
8.
9.
Tgl MRS HAM
Tgl PCI &no cath
MR
Diagnosis masuk
10. Faktor resiko PJK
:
:
:
:
:
11. RPO :
12. Riwayat peny dahulu :
13. Hemodinamik : Sens :
TD :
TB : cm BB :
Pemeriksaan fisik :
14. Laboratorium :
14.1. Saat masuk : Hb :
Ur :
KGD ad :
HR :
RR :
T:
kg
WBC :
Cr :
Na :
Trombo :
SGOT :
K:
Ht :
SGPT :
Cl :
Universitas Sumatera Utara
53
xx
15. Pembacaan EKG saat masuk :
16. Foto thoraks PA :
17. Terapi :
Sebelum PCI :
18. Ekokardiografi:
Systolic LV Function
EDD (cm)
ESD (cm)
EF (%)
pre PCI
Diastolic LV Function
pre PCI
Deceleration time (ms)
IVRT (ms)
Mitral E velocity (m/s)
Mitral A velocity (m/s)
Mitral E/A ratio
Mitral E’septal velocity
(m/s)
Mitral A’septal velocity
(m/s)
E/E’
ratio
in
medial
annulus
48 jam post PCI
19. Hasil angiografi dan PCI :
20. Komplikasi PCI :
Universitas Sumatera Utara
54
xxi
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
1.
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Artha
Hot Gumanti Yolanda Sinaga, bertugas di divisi Kardiologi &
Kedokteran Vaskular FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini,
kami sedang melaksanakan penelitian tentang manfaat intervensi
koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi diastolik (gangguan
pengisian jantung) ventrikel (serambi) kiri pada pasien penyakit jantung
koroner.
2.
Bapak / Ibu , pertama saya akan menjelaskan apa yang disebut sebagai
penyakit jantung koroner adanya nyeri dada yang khas dan dijumpai
stenosis (penyumbatan arteri koroner
≥50% dari hasil an
giografi
koroner atau dari hasil modalitas pencitraan lainnya. Intervensi koroner
perkutan elektif adalah tindakan pemasangan stent (cincin) dapat
disertai
angioplasty
(balon)
pada
pembuluh
darah
yang
ada
penyumbatan >70%. Adapun disfungsi diastolik adalah gangguan
pengisian darah yang balik ke jantung yang dinilai melalui pemeriksaan
ekokardiografi.
3.
Pemeriksaan ini menggunakan alat ekokardiografi (seperti USG
jantung) yang bersifat non invasif (hanya diatas kulit) sehingga tidak
ada resikonya. Dada Bapak/Ibu akan diperiksa dengan alat tersebut
sehingga diperoleh gambaran fungsi jantung baik pada fase pemompaan
(sistolik) dan fase pengisian (diastolik).
4.
Pemeriksaan ini ditanggung oleh jaminan kesehatan Bapak/Ibu
sehingga tidak ada tambahan biaya (gratis).
5.
Untuk itu, setelah kami mengetahui
Bapak/Ibu menderita penyakit
jantung koroner dan dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan
(pemasangan cincin), dengan persetujuan/kesediaan Bapak/Ibu kami
berencana untuk melihat perbaikkan gangguan pengisian serambi kiri
tersebut 48 jam setelah tindakan melalui alat ekokardiografi.
Universitas Sumatera Utara
55
xxii
6.
Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah Bapak/Ibu mengetahui
perbaikan fungsi jantung Bapak/Ibu setelah dilakukan tindakan
pemasangan cincin sehingga Bapak/Ibu bisa menjaga kesehatan.
7.
Untuk info lebih lanjut, dapat menghubungi nomor telepon peneliti.
Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terima kasih.
Medan, Desember 2013
Peneliti
dr. Artha H.G.Y. Sinaga
HP. 0812 6024 038
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Universitas Sumatera Utara
56
xxiii
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
Alamat
:
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian “manfaat intervensi koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi
diastolik ventrikel kiri pada pasien penyakit jantung koroner” dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa
paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut,
dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.
Medan, …………………… 2013
Yang membuat pernyataan persetujuan
……………………………
Universitas Sumatera Utara