Hubungan Otitis Media Supuratif Kronis dengan Rinitis Alergi di RSUP H. Adam Malik Medan di Tahun 2014
69
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Grace Roseliny P
Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 25 Januari 1994
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Jamin Ginting, Gg. Purba, No. 1A, Padang
Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Methodist 2 Rantauprapat
(1998 - 1999)
2. SD Methodist 2 Rantauprapat
(1999 – 2002)
3. SDN 112142 Rantau Utara
(2002 – 2005)
4. SMPN 1 Rantau Utara
(2005 – 2008)
5. SMAN 3 Rantau Utara
(2008-2011)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2011-sekarang)
Riwayat Pelatihan
: 1. -
Universitas Sumatera Utara
70
2.
3.
Riwayat Organisasi
: 1. 2.
3.
Universitas Sumatera Utara
71
Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(Penjelasan untuk Calon Peserta Penelitian)
Saya yang bernama Grace Roseliny Pangaribuan, mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Bapak/ Ibu/
Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul:
Hubungan Otitis Media Supuratif Kronis dengan Rinitis Alergi di RSUP H.
Adam Malik Medan Tahun 2014
Apakah tujuan penelitian ini?
Saya mengikutsertakan Anda dalam penelitian saya yang berjudul: Hubungan
otitis media supuratif kronis dengan rinitis alergi, untuk mengetahui seberapa
besar pengaruh rinitis alergi sebagai faktor risiko otitis media supuratif kronis.
Apa saja yang akan Anda lakukan dalam penelitian ini?
Pertama, saya akan menanyakan identitas Anda yaitu: nama, alamat, jenis
kelamin, umur, pekerjaan, dan pendidikan Anda. Jika Anda pria atau wanita
dengan umur≥ 18 tahun dan bisa bekerja sama, maka saya dapat
mengikutsertakan Anda dalam penelitian. Kemudian, saya akan menanyakan
kepada dokter apakah Anda mengalami otitis media supuratif kronis (congek).
Lalu saya akan meminta Anda mengisi kuesioner yang berisi beberapa
pertanyaan.
Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi?
Partisipasi Anda pada penelitian ini bersifat sukarela untuk membantu saya
mendapatkan gelar dokter. Jika Anda tidak bersedia, tidak akan terjadi perubahan
mutu pelayanan dari dokter.
Bagaimana kerahasiaan hasil dari penelitian ini?
Pada penelitian ini identitas Anda akan disamarkan. Hanya peneliti, pembimbing
dan komisi etik yang akan bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda
sepenuhnya dijamin.
Universitas Sumatera Utara
72
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi subjek dalam
penelitian yang dilakukan oleh,
Nama Mahasiswa
: Grace Roseliny P
NIM
: 110100110
Universitas
: Universitas Sumatera Utara
Fakultas
: Kedokteran
Setelah mendapatkan penjelasan penelitian ini secara lengkap dan
memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya
menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila
saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan mendapatkannya dari
peneliti.
Jika Anda bersedia, mohon tanda tangan di bawah ini:
(
)
Nama:
Universitas Sumatera Utara
73
Lampiran 4
Scoring for Allergic Rhinitis
Nama pasien
Usia
Jenis kelamin
Profesi
Status OMSK
:
:
:
:
:
1. Dalam 12 bulan terakhir, ketika sedang tidak pilek dan flu, adakah Anda
mengalami:
A. Bersin?
Ya ( ) Tidak (
)
B. Hidung berair?
Ya ( ) Tidak (
)
C. HIdung tersumbat?
Ya ( ) Tidak (
)
2. Dalam 12 bulan terakhir, apakah gejala hidung tersebut disertai mata yang
gatal/berair?
Ya ( ) Tidak (
)
4. Apakah faktor pemicu yang merangsang atau memperparah gejala hidung
tersebut?
a. Debu rumah
(
)
b. Serbuk sari bunga
(
)
c. Hewan (kucing, anjing)
(
)
d. Lainnya (jelaskan): ____________________
5. Menurut Anda, apakah Anda alergi?
Ya (
) Tidak (
)
6. Apakah Anda sudah diperiksa dengan tes untuk alergi (tes cungkil kulit atau
IgE)?
Ya (
) Tidak (
)
Jika ya, apakah hasilnya positif?
Ya ( ) Tidak (
)
7.Pernahkah dokter mendiagnosa Anda dengan penyakit alergi? (asma, eksim,
rhinitis alergi)?
Ya (
) Tidak (
)
8. Apakah Anda pernah mengalami serangan asma?
Ya (
) Tidak (
)
Universitas Sumatera Utara
74
9. Adakah anggota keluarga yang menderita:
Ayah
Ibu
Saudara
Kandung
Asma
a. Ya
b. Tidak
Eksim
a. Ya
b. Tidak
Rinitis alergi
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 5
Interpretasi Scoring for Allergic Rhinitis
Items /discriminators
Blocked, runny nose,
sneezing in past year
(nasal symptoms)
Itchy eyes
Triggers
Pollens, house dust
mites, dust
Epithelia (cat, dog)
Perceived allergic status
Previous positive allergic
tests
Previous medical diagnosis
of allergy
Family history of allergy
Score (points)
awarded
by experts
Cumulative
score
1 per symptom
3
2
5
2
1
7*
2
9
2
11
1
13
2
TOTAL
14
*Maximum 2.
RA (+) jika skor ≥ 6 dan RA (-) jika skor < 6.
SFAR sudah diakui, baik skor SFAR ⩾ 7 maupun SFAR ⩾ 6 sama-sama
memberikan hasil yang baik dalamhal sensitivitas dan spesifisitas sebanding
dengan rinitis alergi yang didiagnosa dokter (Piau, 2010).
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 6
DATA INDUK
Nama
JK
U
PG
L
L
P
P
L
L
L
L
L
L
P
L
P
L
L
L
L
L
P
L
P
P
P
L
P
P
L
54
35
18
26
36
61
54
25
42
56
60
22
25
19
26
47
68
74
44
23
34
23
43
39
59
27
59
AR
RP
ET
SS
BK
SG
W
SS
PH
ES
HS
DT
M
AD
VS
SH
KS
N
US
M
R
J
MS
S
B
AH
ML
M
SG
P
MS
S
ET
SS
N
TS
Status
OMSK
Gejala
hidung
Positif
3
Mata
gatal/
berair
2
Positif
2
0
Positif
2
Positif
Faktor
pemicu/
alergen
2
0
Pernah
Tes
alergi
0
Pernah
didiagnosa
alergi
1
Riwayat
keluarga
alergi
2
10
Status
Rinitis
alergi
Positif
2
0
2
0
0
6
Positif
0
2
0
2
1
0
7
Positif
2
0
2
2
0
1
2
9
Positif
Positif
3
0
2
0
0
1
0
6
Positif
Positif
2
0
0
0
0
0
0
2
Negatif
Merasa
alergi
Total
SFAR
Positif
3
0
2
0
0
1
2
8
Positif
Positif
3
0
2
2
0
0
2
9
Positif
Positif
0
2
0
0
0
0
0
2
Negatif
Positif
1
2
2
2
0
0
0
7
Positif
Positif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Positif
3
0
2
0
0
1
0
6
Positif
Positif
0
0
2
2
2
1
0
7
Positif
Positif
2
2
2
0
2
0
2
10
Positif
Positif
2
0
2
2
0
1
2
9
Positif
Positif
3
2
0
0
0
0
2
7
Positif
Positif
1
0
0
0
0
0
2
3
Negatif
Positif
3
0
2
2
0
1
2
10
Positif
Negatif
1
0
0
0
0
0
0
1
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
3
0
2
2
0
1
2
10
Positif
Negatif
0
2
1
0
0
0
2
5
Negatif
Negatif
3
2
2
2
0
1
2
12
Positif
Negatif
3
0
0
0
0
0
2
5
Negatif
Negatif
3
0
0
2
2
1
2
10
Positif
Negatif
3
0
0
2
0
0
2
7
Positif
Negatif
3
0
2
0
0
0
0
5
Negatif
P
32 Negatif
0
2
2
0
0
0
0
4
Negatif
L
P
L
L
L
L
P
L
55
21
51
41
57
60
51
49
Negatif
2
2
2
0
0
0
0
6
Positif
Negatif
3
0
0
2
0
0
0
5
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
0
0
2
0
0
1
0
3
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
1
0
2
0
0
0
0
3
Negatif
Negatif
2
0
0
0
0
0
0
2
Negatif
Negatif
2
0
0
0
0
1
0
3
Negatif
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran 7
OUTPUT DATA HASIL PENELITIAN
A. Frekuensi Data Penelitian
Kel. Usia Kasus
Frequency
Valid
Missing
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
≥18 sd.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Grace Roseliny P
Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 25 Januari 1994
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Jamin Ginting, Gg. Purba, No. 1A, Padang
Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Methodist 2 Rantauprapat
(1998 - 1999)
2. SD Methodist 2 Rantauprapat
(1999 – 2002)
3. SDN 112142 Rantau Utara
(2002 – 2005)
4. SMPN 1 Rantau Utara
(2005 – 2008)
5. SMAN 3 Rantau Utara
(2008-2011)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2011-sekarang)
Riwayat Pelatihan
: 1. -
Universitas Sumatera Utara
70
2.
3.
Riwayat Organisasi
: 1. 2.
3.
Universitas Sumatera Utara
71
Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(Penjelasan untuk Calon Peserta Penelitian)
Saya yang bernama Grace Roseliny Pangaribuan, mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Bapak/ Ibu/
Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul:
Hubungan Otitis Media Supuratif Kronis dengan Rinitis Alergi di RSUP H.
Adam Malik Medan Tahun 2014
Apakah tujuan penelitian ini?
Saya mengikutsertakan Anda dalam penelitian saya yang berjudul: Hubungan
otitis media supuratif kronis dengan rinitis alergi, untuk mengetahui seberapa
besar pengaruh rinitis alergi sebagai faktor risiko otitis media supuratif kronis.
Apa saja yang akan Anda lakukan dalam penelitian ini?
Pertama, saya akan menanyakan identitas Anda yaitu: nama, alamat, jenis
kelamin, umur, pekerjaan, dan pendidikan Anda. Jika Anda pria atau wanita
dengan umur≥ 18 tahun dan bisa bekerja sama, maka saya dapat
mengikutsertakan Anda dalam penelitian. Kemudian, saya akan menanyakan
kepada dokter apakah Anda mengalami otitis media supuratif kronis (congek).
Lalu saya akan meminta Anda mengisi kuesioner yang berisi beberapa
pertanyaan.
Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi?
Partisipasi Anda pada penelitian ini bersifat sukarela untuk membantu saya
mendapatkan gelar dokter. Jika Anda tidak bersedia, tidak akan terjadi perubahan
mutu pelayanan dari dokter.
Bagaimana kerahasiaan hasil dari penelitian ini?
Pada penelitian ini identitas Anda akan disamarkan. Hanya peneliti, pembimbing
dan komisi etik yang akan bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda
sepenuhnya dijamin.
Universitas Sumatera Utara
72
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi subjek dalam
penelitian yang dilakukan oleh,
Nama Mahasiswa
: Grace Roseliny P
NIM
: 110100110
Universitas
: Universitas Sumatera Utara
Fakultas
: Kedokteran
Setelah mendapatkan penjelasan penelitian ini secara lengkap dan
memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya
menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila
saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan mendapatkannya dari
peneliti.
Jika Anda bersedia, mohon tanda tangan di bawah ini:
(
)
Nama:
Universitas Sumatera Utara
73
Lampiran 4
Scoring for Allergic Rhinitis
Nama pasien
Usia
Jenis kelamin
Profesi
Status OMSK
:
:
:
:
:
1. Dalam 12 bulan terakhir, ketika sedang tidak pilek dan flu, adakah Anda
mengalami:
A. Bersin?
Ya ( ) Tidak (
)
B. Hidung berair?
Ya ( ) Tidak (
)
C. HIdung tersumbat?
Ya ( ) Tidak (
)
2. Dalam 12 bulan terakhir, apakah gejala hidung tersebut disertai mata yang
gatal/berair?
Ya ( ) Tidak (
)
4. Apakah faktor pemicu yang merangsang atau memperparah gejala hidung
tersebut?
a. Debu rumah
(
)
b. Serbuk sari bunga
(
)
c. Hewan (kucing, anjing)
(
)
d. Lainnya (jelaskan): ____________________
5. Menurut Anda, apakah Anda alergi?
Ya (
) Tidak (
)
6. Apakah Anda sudah diperiksa dengan tes untuk alergi (tes cungkil kulit atau
IgE)?
Ya (
) Tidak (
)
Jika ya, apakah hasilnya positif?
Ya ( ) Tidak (
)
7.Pernahkah dokter mendiagnosa Anda dengan penyakit alergi? (asma, eksim,
rhinitis alergi)?
Ya (
) Tidak (
)
8. Apakah Anda pernah mengalami serangan asma?
Ya (
) Tidak (
)
Universitas Sumatera Utara
74
9. Adakah anggota keluarga yang menderita:
Ayah
Ibu
Saudara
Kandung
Asma
a. Ya
b. Tidak
Eksim
a. Ya
b. Tidak
Rinitis alergi
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 5
Interpretasi Scoring for Allergic Rhinitis
Items /discriminators
Blocked, runny nose,
sneezing in past year
(nasal symptoms)
Itchy eyes
Triggers
Pollens, house dust
mites, dust
Epithelia (cat, dog)
Perceived allergic status
Previous positive allergic
tests
Previous medical diagnosis
of allergy
Family history of allergy
Score (points)
awarded
by experts
Cumulative
score
1 per symptom
3
2
5
2
1
7*
2
9
2
11
1
13
2
TOTAL
14
*Maximum 2.
RA (+) jika skor ≥ 6 dan RA (-) jika skor < 6.
SFAR sudah diakui, baik skor SFAR ⩾ 7 maupun SFAR ⩾ 6 sama-sama
memberikan hasil yang baik dalamhal sensitivitas dan spesifisitas sebanding
dengan rinitis alergi yang didiagnosa dokter (Piau, 2010).
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 6
DATA INDUK
Nama
JK
U
PG
L
L
P
P
L
L
L
L
L
L
P
L
P
L
L
L
L
L
P
L
P
P
P
L
P
P
L
54
35
18
26
36
61
54
25
42
56
60
22
25
19
26
47
68
74
44
23
34
23
43
39
59
27
59
AR
RP
ET
SS
BK
SG
W
SS
PH
ES
HS
DT
M
AD
VS
SH
KS
N
US
M
R
J
MS
S
B
AH
ML
M
SG
P
MS
S
ET
SS
N
TS
Status
OMSK
Gejala
hidung
Positif
3
Mata
gatal/
berair
2
Positif
2
0
Positif
2
Positif
Faktor
pemicu/
alergen
2
0
Pernah
Tes
alergi
0
Pernah
didiagnosa
alergi
1
Riwayat
keluarga
alergi
2
10
Status
Rinitis
alergi
Positif
2
0
2
0
0
6
Positif
0
2
0
2
1
0
7
Positif
2
0
2
2
0
1
2
9
Positif
Positif
3
0
2
0
0
1
0
6
Positif
Positif
2
0
0
0
0
0
0
2
Negatif
Merasa
alergi
Total
SFAR
Positif
3
0
2
0
0
1
2
8
Positif
Positif
3
0
2
2
0
0
2
9
Positif
Positif
0
2
0
0
0
0
0
2
Negatif
Positif
1
2
2
2
0
0
0
7
Positif
Positif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Positif
3
0
2
0
0
1
0
6
Positif
Positif
0
0
2
2
2
1
0
7
Positif
Positif
2
2
2
0
2
0
2
10
Positif
Positif
2
0
2
2
0
1
2
9
Positif
Positif
3
2
0
0
0
0
2
7
Positif
Positif
1
0
0
0
0
0
2
3
Negatif
Positif
3
0
2
2
0
1
2
10
Positif
Negatif
1
0
0
0
0
0
0
1
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
3
0
2
2
0
1
2
10
Positif
Negatif
0
2
1
0
0
0
2
5
Negatif
Negatif
3
2
2
2
0
1
2
12
Positif
Negatif
3
0
0
0
0
0
2
5
Negatif
Negatif
3
0
0
2
2
1
2
10
Positif
Negatif
3
0
0
2
0
0
2
7
Positif
Negatif
3
0
2
0
0
0
0
5
Negatif
P
32 Negatif
0
2
2
0
0
0
0
4
Negatif
L
P
L
L
L
L
P
L
55
21
51
41
57
60
51
49
Negatif
2
2
2
0
0
0
0
6
Positif
Negatif
3
0
0
2
0
0
0
5
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
0
0
2
0
0
1
0
3
Negatif
Negatif
0
0
0
0
0
0
0
0
Negatif
Negatif
1
0
2
0
0
0
0
3
Negatif
Negatif
2
0
0
0
0
0
0
2
Negatif
Negatif
2
0
0
0
0
1
0
3
Negatif
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran 7
OUTPUT DATA HASIL PENELITIAN
A. Frekuensi Data Penelitian
Kel. Usia Kasus
Frequency
Valid
Missing
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
≥18 sd.