1. Surat Keterangan Pemilik Barang Pindahan

SURAT KETERANGAN PEMILIK BARANG PINDAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
- Nama lengkap
- Jenis dan Nomor Paspor
- Warga Negara
- Pekerjaan
- Alamat lengkap di Jepang
- Alamat lengkap di Indonesia
- Dasar penugasan di Jepang
- Tanggal tiba di Jepang
- Dasar selesai penugasan
- Tanggal berangkat dari Jepang
- No. Penerbangan
- Jumlah anggota keluarga pengikut
- Barang-barang dikirimkan dengan
- Nama Perusahaan pengangkutan
- Tanggal Pengiriman

: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

: ___________________________________________
: ___________________________________________
______________________, Tel. _________________
: ___________________________________________
______________________, Tel. _________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

menerangkan bahwa barang-barang tersebut dalam lampiran keterangan ini adalah barangbarang pindahan milik saya sendiri yang akan saya bawa pindah/pulang ke Indonesia, dan
barang-barang tersebut akan saya pergunakan sendiri.
Apabila keterangan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

____________ , tanggal ________________
Pemilik barang,

( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas