SURAT PERNYATAAN SISWA BARU DAN PINDAHAN

YAYASAN AYATUL HUSNA CIKARANG
SD ISLAM TERPADU AYATULHUSNA
Jl. PERUM KOTA SERANG BARU BLOK E.64 NO. 2 KEC.SERANG BARU KAB. BEKASI
KODE POS 17330 PHONE: …………………. Email :………………………

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU DAN PINDAHAN
A. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama (Orang Tua)…………………………………....................................................
2. Asal Daerah : ………………….................................................................................
3. Agama : ………………….........................................................................................
4. Pekerjaan : …………………....................................................................................
5. Yang bekerja : Ayah dan Ibu
a. Ayah saja
b. Ibu saja
6. Pendidikan terakhir : SD/ SLTP/ SMU/ TK *)
7. Status terhadap anak
a.

Ayah/ Ibu kandung

b. Ayah /Ibu angkat

B. Alamat Rumah : ...……………………………................................................................
C. Telp/ HP : ........................…………………………………..............................................
Dengan ini mendaftarkan anak kami :
1. Nama : …………………...........................................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : …………………...................................................................
3. Asal Sekolah/TK : …………………..........................................................................
4. Satuan pendidikan : PAUD TK MI MTs MA
5. Kelas : …………………............................................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat, selanjutnya kami sanggup mematuhi segala
peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga.
………,………......…………20.......
Yang membuat

(…………………………….)

YAYASAN AYATUL HUSNA CIKARANG
SD ISLAM TERPADU AYATULHUSNA
Jl. PERUM KOTA SERANG BARU BLOK E.64 NO. 2 KEC.SERANG BARU KAB. BEKASI
KODE POS 17330 PHONE: …………………. Email :………………………

Pernyataan Orang tua/ Wali
Kami, Orang tua / Wali Murid dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama Ibu

: …………………….…………………..………………….………...

Pekerjaan

: ………………………….…………….………………………….....

Pendidikan terakhir

: ……………………….………..………………………..……….....

Alamat

: ……………………….………..………………………..……….....

2. Nama Ayah

: ……………………………………..…………………………….....

Pekerjaan

: …………………….………………..……………………..…….....

Pendidikan terakhir

: ………………….…………………..………………………..….....

Alamat

: ……………………….………..………………………..……….....

3. Nama Wali*

: ………………….…………………..………………..………….....

Pekerjaan

: ……………………….…………….……………………………....

Pendidikan terakhir

: ……………………….………..…………………………..……....

Alamat

:………………………….………..………………………..……….

Selaku orang tua / Wali Murid dengan:
4. Nama Anak

: ……………………….……………..………………….……….....

Tempat, Tanggal
lahir
Asal Sekolah / TK

: ……………………….…………….………………………….......

:..........................................................................................................

Menyatakan Bersedia mengikuti semua peraturan yang sudah ditetapkan di
sekolah :
1. Menyerahkan sepenuhnya proses pendidikan, pengajaran anak yang
tersebut diatas kepada Sekolah Dasar Islam Terpadu Ayatulhusna.
2. Sanggup memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai orang tua/ wali
untuk kelancaran proses pendidikan yang dijalankan di Sekolah Dasar
Islam Terpadu Ayatulhusna.
3. Berpartisipasi dalam memajukan Sekolah Dasar Islam Terpadu
Ayatulhusna dalam bidang Pendidikan.
4. Menjaga nama baik sekolah dilingkungan sekolah dan dimanapun
berada.
5. Menyampaikan kritik dan saran langsung ke sekolah dengan jelas dan
sopan.
6. berbusana muslim saat dilingkungan sekolah.
7. Membayar Infak bulanan paling lambat tanggal 10 tiap bulan.
8. Jika Siswa pindah Sekolah semua kewajiban /administrasi sudah
terpenuhi.
9. Melunasi registrasi / daftar ulang sampai bulan november.

10.
Mengganti pakaian seragam putra/putrinya saat naik ke kelas 4.
11.
Mengantar dan menjemput siswa sesuai batas yang sudah
ditentukan.

12.
Jika siswa baru mengundurkan diri semua Administrasi yang
sudah masuk tidak bisa dikembalikan.
13.
Hal – hal yang belum tercantum akan dibuatkan pernyataan
susulan.
Serang
Baru,............................20.....
Orang Tua / Wali

..........................................