33 administrasi kepegawaian peg
Format PEG. 3b
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
NAMA
TEMPAT / TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
AGAMA
ALAMAT
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
VII. PENDIDIKAN
NO.
Pendidikan /
Kursus.
Tahun
Lulus
Tempat
(1)
(2)
(3)
(4)
Ijazah / STTB
Nomor
Tanggal
(5)
(6)
Keterangan
(7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
…………….,……………20..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu
Nama Terang
NIP : ………………..
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Pengalaman Pekerjaan
Mulai dan Sampai
Golongan / ruang gaji
Gaji Pokok
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pejabat
(6)
Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Nomor
(7)
……………………..20...
Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT
…………………………........................…..
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang
NIP …………
Pembuat,
Nama Terang
NIP : ………….
Tanggal
(8)
Format PEG. 5
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
; Usul kenaikan pangkat
Sdr…………………...
dari………………….
menjadi……………...
Kepada
Yth. Kepala UPTD Pendidikan
……………………….
di
______________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
Nama
:
………………………………........
NIP
:
………………………………........
No. KARPEG
:
……………………………………
Tempat dan tanggal lahir
:
……………………………………
Jabatan
:
……………………………………
Pangkat dan Golongan ruang
:
……………………………………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang
bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
………………………..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat.
**) Coret yang tidak perlu
Kepala Sekolah,
Nama Terang________
NIP : …………………
RAHAS IA
Format PEG.6
8. KETERANGAN LAIN-LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
9. DIBUAT TANGGAL .................
PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL ..................
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
.................................
NIP
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN
3.
.......................................
NIP ...................................
11. DITERIMA TANGGAL ..................
ATASAN PEJABAT PENILAI
4.................
........................................
NIP ...............................
RAHAS IA
RAHAS IA
RAHASIA
P E N I LA I A N
4.
NILAI
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
ANGKA
SEBUTAN
KETETANGAN
Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA
Tanggal, ..............................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal,.................................
Tanggal, ......................
6. ..........
RAHAS IA
RAHAS IA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
Format PEG. 8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
No
Urut
Pangkat
Nama
Golongan
ruang
(1)
(2)
Jabatan
Masa kerja
NIP
(3)
*) Coret yang tidak perlu
(4)
Terhitung
mulai
tanggal
(5)
Nama
(6)
Terhitung
mulai
tanggal
(7)
Tahun
Bulan
(8)
(9)
Latihan
Jabatan
Bulan
Nama
dan
tahun
(10)
(11)
Pendidikan
Tertinggi
Jumlah
Nama
Lulus
Tahun
(12)
(13)
(14)
Tingkat
Ijazah
Umur
Tanggal
bulan
Tahun)
Catatan
mutasi
Kepegawaian
(15)
(16)
(17)
……………………20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
Keterangan
(18)
Format PEG.9
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
Tahun . . . . . . .
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No.
Nama
Pegawai /
Guru
(1)
(2)
(3)
*) Coret yang tidak perlu
Cuti yang telah diambil dalam tahun
kalender yang lampau
Jenis cuti
Dari tgl
….
Berapa
s/d
hari
tgl
….
(4)
(5)
(6)
Cuti yang diambil
tahun
Dari
Jenis
Tgl
Berapa
Cuti
…
hari
s/d
tgl
…
(7)
(8)
(9)
…………………. 20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : ………….
Keterangan
(10)
Format PEG. 11b
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
No
Urut
(1)
Nama *1)
(2)
Hubungan
keluarga
(3)
Susunan Keluarga
Tanggal
lahir
(4)
Pekerjaan /
Sekolah *2)
(5)
Tanggal
Perkawinan
(6)
Mengesahkan
Camat, ……………………
Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan,
Nama Terang_______
NIP :
Nama Terang_______
NIP :
Keterangan
(7)
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar
gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
DAFTAR :
Format PEG. 17
HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAH
SD NEGERI BALEWANGI 01
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN
BULAN :
No.
Uru
t
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
NAMA
NIP
Gol.
Ruang 1
2011
TANGGAL
2
3
4
5
6
7
8
ABSEN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
I
Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Cisurupan
Cisurupan, …………………… 2011
KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01
......................................
NIP
.................................
NIP
L Jml
KET.
Fornat PEG.18
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 2011
No.
Nama
Pegawai /
guru dan NIP
L/P
Kawin /
tidak
kawin
Tanggungan
keluarga
Guru
Kelas
Tempat dan
tgl lahir
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
*) Coret yang tidak perlu
Ijazah
tertinggi
dan th.
Ijazah
(8)
Pangkat
dan
Golongan
Ruang
(9)
Jabatan
(10)
Masa kerja per 1 Oktober
Gol
Seluruh
Tahun Bulan Tahun
Bulan
(11)
(12)
(13)
Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
(15)
(16)
(14)
…………….., …………. 2011
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Fornat PEG.19
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I.
II.
*)
KETERANGAN DIRI PEGAWAI
:
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Alamat
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Golongan darah
7. Jabatan
8. Pangkat dan golongan ruang
9. Status mengajar
10. Status Perkawinan
NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1. N I P
2. No. Kartu Pegawai
3. No. Kartu TASPEN
4. No. Kartu ASKES
Coret yang tidak perlu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
III.
KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *)
ke
(1)
Ke – 1
Ke – 2
Ke – 3
Ke - 4
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Tempat dan tanggal kawin
Pekerjaan
Keterangan
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Sekolah / tidak sekolah
Keterangan
(6)
(7)
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No.
Nama
L/P
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(2)
(3)
Status Anak
(AK / AA / AT 1)
(4)
Catatan *) Coret yang tidak perlu.
1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
Tempat dan
Tanggal lahir
(5)
IV.
RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan
No.
Sekolah
(1)
(2)
Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
(3)
b.
Kursus / Latihan Jabatan
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
Tidak beijazah sampai
tingkat berapa
No.
Sekolah
(4)
(5)
(1)
(2)
Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
(3)
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
(4)
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(5)
V.
No
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI
Nama
Penataran
(2)
Diselenggarakan
Oleh
Tahun
(3)
(4)
VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
Lama
Penataran
(5)
No.
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Organisasi
Kegiatan Kemasyarakatan
(2)
Jabatan
(3)
Dari tahun
s/d tahun
(4)
VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama Penghargaan
(1)
1
2
3
4
5
Tingkat
(2)
(3)
Nama Negara /
Instansi yang
memberi
(4)
Nomor
Tahun
(5)
(6)
VIII. KEGEMARAN / HOBBY
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4
………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
IX.
No
(1)
PEMINDAHAN
Pindah ke
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
(2)
Tnggal bulan
tahun
Jabatan Baru
Tandatangan
Kepala Sekolah
(4)
(5)
(6)
Alamat
(3)
X.
No
(1)
RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian Perubahanperubahan
Pangkat, Jabatan,
dsb
(2)
Golongan
Ruang gaji
(3)
Gaji
pokok
(4)
Surat Keputusan
(5)
(6)
Terhitung
Mulai tgl
(7)
(8)
Masa Kerja
Golongan
Tahun
Bulan
(9)
(10)
Seluruhnya
Tahun
Bulan
(11)
(12)
Tempat
Tugas
Keterangan
(13)
(14)
…………………., ……………… 20. .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
NAMA
TEMPAT / TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
AGAMA
ALAMAT
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
VII. PENDIDIKAN
NO.
Pendidikan /
Kursus.
Tahun
Lulus
Tempat
(1)
(2)
(3)
(4)
Ijazah / STTB
Nomor
Tanggal
(5)
(6)
Keterangan
(7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
…………….,……………20..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu
Nama Terang
NIP : ………………..
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Pengalaman Pekerjaan
Mulai dan Sampai
Golongan / ruang gaji
Gaji Pokok
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pejabat
(6)
Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Nomor
(7)
……………………..20...
Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT
…………………………........................…..
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang
NIP …………
Pembuat,
Nama Terang
NIP : ………….
Tanggal
(8)
Format PEG. 5
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
; Usul kenaikan pangkat
Sdr…………………...
dari………………….
menjadi……………...
Kepada
Yth. Kepala UPTD Pendidikan
……………………….
di
______________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
Nama
:
………………………………........
NIP
:
………………………………........
No. KARPEG
:
……………………………………
Tempat dan tanggal lahir
:
……………………………………
Jabatan
:
……………………………………
Pangkat dan Golongan ruang
:
……………………………………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang
bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
………………………..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat.
**) Coret yang tidak perlu
Kepala Sekolah,
Nama Terang________
NIP : …………………
RAHAS IA
Format PEG.6
8. KETERANGAN LAIN-LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
9. DIBUAT TANGGAL .................
PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL ..................
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
.................................
NIP
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN
3.
.......................................
NIP ...................................
11. DITERIMA TANGGAL ..................
ATASAN PEJABAT PENILAI
4.................
........................................
NIP ...............................
RAHAS IA
RAHAS IA
RAHASIA
P E N I LA I A N
4.
NILAI
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
ANGKA
SEBUTAN
KETETANGAN
Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA
Tanggal, ..............................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal,.................................
Tanggal, ......................
6. ..........
RAHAS IA
RAHAS IA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
Format PEG. 8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
No
Urut
Pangkat
Nama
Golongan
ruang
(1)
(2)
Jabatan
Masa kerja
NIP
(3)
*) Coret yang tidak perlu
(4)
Terhitung
mulai
tanggal
(5)
Nama
(6)
Terhitung
mulai
tanggal
(7)
Tahun
Bulan
(8)
(9)
Latihan
Jabatan
Bulan
Nama
dan
tahun
(10)
(11)
Pendidikan
Tertinggi
Jumlah
Nama
Lulus
Tahun
(12)
(13)
(14)
Tingkat
Ijazah
Umur
Tanggal
bulan
Tahun)
Catatan
mutasi
Kepegawaian
(15)
(16)
(17)
……………………20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
Keterangan
(18)
Format PEG.9
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
Tahun . . . . . . .
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No.
Nama
Pegawai /
Guru
(1)
(2)
(3)
*) Coret yang tidak perlu
Cuti yang telah diambil dalam tahun
kalender yang lampau
Jenis cuti
Dari tgl
….
Berapa
s/d
hari
tgl
….
(4)
(5)
(6)
Cuti yang diambil
tahun
Dari
Jenis
Tgl
Berapa
Cuti
…
hari
s/d
tgl
…
(7)
(8)
(9)
…………………. 20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : ………….
Keterangan
(10)
Format PEG. 11b
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
No
Urut
(1)
Nama *1)
(2)
Hubungan
keluarga
(3)
Susunan Keluarga
Tanggal
lahir
(4)
Pekerjaan /
Sekolah *2)
(5)
Tanggal
Perkawinan
(6)
Mengesahkan
Camat, ……………………
Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan,
Nama Terang_______
NIP :
Nama Terang_______
NIP :
Keterangan
(7)
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar
gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
DAFTAR :
Format PEG. 17
HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAH
SD NEGERI BALEWANGI 01
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN
BULAN :
No.
Uru
t
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
NAMA
NIP
Gol.
Ruang 1
2011
TANGGAL
2
3
4
5
6
7
8
ABSEN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
I
Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Cisurupan
Cisurupan, …………………… 2011
KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01
......................................
NIP
.................................
NIP
L Jml
KET.
Fornat PEG.18
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 2011
No.
Nama
Pegawai /
guru dan NIP
L/P
Kawin /
tidak
kawin
Tanggungan
keluarga
Guru
Kelas
Tempat dan
tgl lahir
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
*) Coret yang tidak perlu
Ijazah
tertinggi
dan th.
Ijazah
(8)
Pangkat
dan
Golongan
Ruang
(9)
Jabatan
(10)
Masa kerja per 1 Oktober
Gol
Seluruh
Tahun Bulan Tahun
Bulan
(11)
(12)
(13)
Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
(15)
(16)
(14)
…………….., …………. 2011
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Fornat PEG.19
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
: .…………………………
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I.
II.
*)
KETERANGAN DIRI PEGAWAI
:
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Alamat
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Golongan darah
7. Jabatan
8. Pangkat dan golongan ruang
9. Status mengajar
10. Status Perkawinan
NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1. N I P
2. No. Kartu Pegawai
3. No. Kartu TASPEN
4. No. Kartu ASKES
Coret yang tidak perlu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
III.
KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *)
ke
(1)
Ke – 1
Ke – 2
Ke – 3
Ke - 4
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Tempat dan tanggal kawin
Pekerjaan
Keterangan
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Sekolah / tidak sekolah
Keterangan
(6)
(7)
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No.
Nama
L/P
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(2)
(3)
Status Anak
(AK / AA / AT 1)
(4)
Catatan *) Coret yang tidak perlu.
1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
Tempat dan
Tanggal lahir
(5)
IV.
RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan
No.
Sekolah
(1)
(2)
Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
(3)
b.
Kursus / Latihan Jabatan
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
Tidak beijazah sampai
tingkat berapa
No.
Sekolah
(4)
(5)
(1)
(2)
Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
(3)
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
(4)
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(5)
V.
No
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI
Nama
Penataran
(2)
Diselenggarakan
Oleh
Tahun
(3)
(4)
VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
Lama
Penataran
(5)
No.
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Organisasi
Kegiatan Kemasyarakatan
(2)
Jabatan
(3)
Dari tahun
s/d tahun
(4)
VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama Penghargaan
(1)
1
2
3
4
5
Tingkat
(2)
(3)
Nama Negara /
Instansi yang
memberi
(4)
Nomor
Tahun
(5)
(6)
VIII. KEGEMARAN / HOBBY
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4
………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
IX.
No
(1)
PEMINDAHAN
Pindah ke
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
(2)
Tnggal bulan
tahun
Jabatan Baru
Tandatangan
Kepala Sekolah
(4)
(5)
(6)
Alamat
(3)
X.
No
(1)
RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian Perubahanperubahan
Pangkat, Jabatan,
dsb
(2)
Golongan
Ruang gaji
(3)
Gaji
pokok
(4)
Surat Keputusan
(5)
(6)
Terhitung
Mulai tgl
(7)
(8)
Masa Kerja
Golongan
Tahun
Bulan
(9)
(10)
Seluruhnya
Tahun
Bulan
(11)
(12)
Tempat
Tugas
Keterangan
(13)
(14)
…………………., ……………… 20. .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :