formulir lomba batik

FORMULIR PENDAFTARAN*

Nama

: ………………………….

Alamat Peserta
: ………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
No. Telp Peserta

: ………………………….

Sekolah/PT/Instansi**
:
…………………………………………………….
No.Telp Sekolah/PT/Kantor*** :
…………………………………………………….
CP Prodi Batik (0285) 4411511 ext.5
Ristiawati, S.KM.

087733536070
Sri Puji Astuti, S.Sn., M.T. 0817 24 1155
*formulir diperkenankan untuk diperbanyak/fotokopi
**pilih yang sesuai dengan kondisi peserta
***menyesuaian dengan **