Form DUPAK-Lampiran IV

CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
NEGARA

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL

:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK

Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
NUPTK
:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan

:
Unit Kerja
:
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No
1

Uraian Kegiatan
2

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan

3

4

5

Angk
a
Kredi
t
6

Jumla
h
Angka
Kredit
7

Keterangan/
bukti fisik

8

1.

2.

3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.............., .........................
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah

................................................
NIP