Form Dupak Dan Baru 26 File Dalam 1 Berkas - Ops.Sekolah Dasar Lampiran II-V
LAMPIRAN II
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
: 196008131985031007
: 9145738640200023
: Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
: 196905151993011002
: 9847747649200032
: Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO.
A
B.
C.
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGORI
URAIAN
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013
2 Tahun 2014
3 Tahun 2015
4 Tahun 2016
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
*)
1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013
29,75
Baik
0,08
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.
menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP
: 196008131985031007
NUPTK
: 9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP
: 196905151993011002
NUPTK
: 9847747649200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Jumlah
N
Satuan
Angka
Volume
Tanggal
o Uraian Kegiatan
Hasil
Kredit
Kegiatan
1
2
3
4
5
6
1. Melaksanakan Pengembangan
ST, copy
Diri
sertifikat,
a. Peserta Kegiatan Workshop
12 Januari 2013
1 kali
1
laporan
Bedah SKL, Pembuatan Soal
deskripsi
dan Try Out UN
hasil
pelatihan
b. Peserta Pelatihan Menyusun
Bahan Ajar Berbasis TIK
24 Nop 2013
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
1 kali
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
1
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi hasil
pelatihan
1
1
8
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi hasil
pelatihan
2
2
Jumlah
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
Laporan PTK
Upaya Meningkatkan Hasil
Desember 2013
Laporan
1 kali
4
4
Makalah
Belajar Siswa Melalui Model
Pembelajaran JIGSAW Pada
Mata Pelajaran Kimia
4
4
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
Maret 2013
Laporan
1 kali
4
4
Makalah
a. Laporan Karya Teknologi
Tepat Guna Pembuatan
Pompa Hydram
Juli 2013
Laporan
1 kali
2
2
Makalah
b. Pengolahan Limbah Udang
Windu Secara Kimiawi
Dengan NaOH Dan H2SO4
Terhadap Protein Dan
Mineral Terlarut
Oktober 2013
Laporan
1 kali
1
1
Makalah
c. Alat Peraga Batik Dengan
Tempelan Kertas Untuk
Mengembangkan Bakat Dan
Kretaivitas Siswa Dalam
Mata Pelajaran Seni Budaya
Dan Keterampilan
7
7
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN IV
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
: 196008131985031007
: 9145738640200023
: Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
: 196905151993011002
: 9847747649200032
: Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2
Menjadi Pengawas Ujian
Nasional
Tanggal
Satuan
Hasil
3
15-18 April
2013
4
Surat
Tugas
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
12 jp
Angka
Kredit
6
0,08
Jumlah
Angka
Kredit
7
0,08
Keterangan/
bukti fisik
8
Surat Tugas
Dst
.
0,08
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN V
: PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN
KEPALA BKN
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
NOMOR : ..............................
Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013
I
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
Horale Tua Simanullang, S.Pd
2
NIP
196905151993011002
3
NUPTK
9847747649200032
4
Nomor Seri KARPEG
F. 397912
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011
6
Tempat dan Tanggal Lahir
Polling, 15 Mei 1969
7
Jenis Kelamin
Laki-laki
8
Pendidikan Tertinggi
S2
9
Jabatan Fungsional / TMT
Guru Madya
10
Masa kerja golongan
11
II
Lama
16 Tahun 03 Bulan
Baru
19 Tahun 02 Bulan
Unit kerja
SMA Negeri 89 Jakarta
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1
LAMA
BARU
JUMLAH
UNSUR UTAMA
A
Pendidikan
50,000
150,000
427,058
106,100
533,158
1) Melaksanakan pengembangan diri
13,700
2,000
15,700
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
12,000
4,000
16,000
7,000
7,000
47,567
5,080
52,647
600,325
174,100
774,505
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2)
Mengikuti pelatihan prajabatan
B
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
100,000
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT
Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 30 Desember 2013
a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral
Ainun Na’im
NIP. 196012041986011001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
: 196008131985031007
: 9145738640200023
: Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
: 196905151993011002
: 9847747649200032
: Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO.
A
B.
C.
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGORI
URAIAN
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013
2 Tahun 2014
3 Tahun 2015
4 Tahun 2016
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
*)
1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013
29,75
Baik
0,08
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.
menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP
: 196008131985031007
NUPTK
: 9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP
: 196905151993011002
NUPTK
: 9847747649200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Jumlah
N
Satuan
Angka
Volume
Tanggal
o Uraian Kegiatan
Hasil
Kredit
Kegiatan
1
2
3
4
5
6
1. Melaksanakan Pengembangan
ST, copy
Diri
sertifikat,
a. Peserta Kegiatan Workshop
12 Januari 2013
1 kali
1
laporan
Bedah SKL, Pembuatan Soal
deskripsi
dan Try Out UN
hasil
pelatihan
b. Peserta Pelatihan Menyusun
Bahan Ajar Berbasis TIK
24 Nop 2013
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
1 kali
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
1
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi hasil
pelatihan
1
1
8
ST, copy
sertifikat,
laporan
deskripsi hasil
pelatihan
2
2
Jumlah
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
Laporan PTK
Upaya Meningkatkan Hasil
Desember 2013
Laporan
1 kali
4
4
Makalah
Belajar Siswa Melalui Model
Pembelajaran JIGSAW Pada
Mata Pelajaran Kimia
4
4
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
Maret 2013
Laporan
1 kali
4
4
Makalah
a. Laporan Karya Teknologi
Tepat Guna Pembuatan
Pompa Hydram
Juli 2013
Laporan
1 kali
2
2
Makalah
b. Pengolahan Limbah Udang
Windu Secara Kimiawi
Dengan NaOH Dan H2SO4
Terhadap Protein Dan
Mineral Terlarut
Oktober 2013
Laporan
1 kali
1
1
Makalah
c. Alat Peraga Batik Dengan
Tempelan Kertas Untuk
Mengembangkan Bakat Dan
Kretaivitas Siswa Dalam
Mata Pelajaran Seni Budaya
Dan Keterampilan
7
7
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN IV
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
: 196008131985031007
: 9145738640200023
: Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
: 196905151993011002
: 9847747649200032
: Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
: Guru Madya
: SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2
Menjadi Pengawas Ujian
Nasional
Tanggal
Satuan
Hasil
3
15-18 April
2013
4
Surat
Tugas
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
12 jp
Angka
Kredit
6
0,08
Jumlah
Angka
Kredit
7
0,08
Keterangan/
bukti fisik
8
Surat Tugas
Dst
.
0,08
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN V
: PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN
KEPALA BKN
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
NOMOR : ..............................
Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013
I
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
Horale Tua Simanullang, S.Pd
2
NIP
196905151993011002
3
NUPTK
9847747649200032
4
Nomor Seri KARPEG
F. 397912
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011
6
Tempat dan Tanggal Lahir
Polling, 15 Mei 1969
7
Jenis Kelamin
Laki-laki
8
Pendidikan Tertinggi
S2
9
Jabatan Fungsional / TMT
Guru Madya
10
Masa kerja golongan
11
II
Lama
16 Tahun 03 Bulan
Baru
19 Tahun 02 Bulan
Unit kerja
SMA Negeri 89 Jakarta
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1
LAMA
BARU
JUMLAH
UNSUR UTAMA
A
Pendidikan
50,000
150,000
427,058
106,100
533,158
1) Melaksanakan pengembangan diri
13,700
2,000
15,700
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
12,000
4,000
16,000
7,000
7,000
47,567
5,080
52,647
600,325
174,100
774,505
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2)
Mengikuti pelatihan prajabatan
B
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
100,000
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT
Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 30 Desember 2013
a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral
Ainun Na’im
NIP. 196012041986011001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.