contoh lampiran dupak
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN
DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/
NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO.
URAIAN
KATEGO
NILAI
RI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A
Melaksanakan proses pembelajaran
-
B.
C.
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1.
2.
3.
4. dst.
7,89
Sedang
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, Desember 2012
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.
menjadi kepala sekolah/madrasah
2.
menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3.
menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4.
menjadi kepala perpustakaan
5.
menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6.
menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.
menjadi wali kelas
47
8.
9.
10.
11.
12.
13.
menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
membimbing guru pemula dalam program induksi
membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya
(khusus Guru Kelas).
CONTOH :
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2
Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Menjadi peserta
pada Diklat
Penyusunan Soal
b.
c. dst.
5
Angk
a
Kredi
t
6
Jumla
h
Angka
Kredit
7
1 kali
1
1
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
3
4
Oktober
2015
50 jp
Keterangan/
bukti fisik
8
ST, copy
sertifikat,
laporan hasil
kegiatan
Jumlah
2.
Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a.
b.
c. dst.
Jumlah
3.
Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c. dst.
48
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cianjur, Oktober 2015
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
NEGARA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
1
1.
2
Menjadi pengawas UN
2.
Menjadi pengawas UAS
3
April
2014
Juli
2012 –
Juli
2016
5
1 kali
Angk
a
Kredi
t
6
0,08
Jumla
h
Angka
Kredit
7
0,08
8 kali
0,08
0,64
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
4
3 hari
5 hari
Keterangan/
bukti fisik
8
ST/SK
ST
3.
Dst.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
49
Cianjur, Agustus 2016
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
CONTOH :
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL
:
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ..............................
Instansi : SMPN 2 Cianjur
April 2016
I
II
Masa penilaian tanggal : 1 April 2012 s/d 1
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
2
NIP
3
NUPTK
4
Nomor Seri KARPEG
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6
7
8
9
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional / TMT
10
Masa kerja golongan
11
Unit kerja
Budiman, S.Pd
198201072012041001
584774764830012
584774764830012
Peñata Muda/ III – a/ 1 April
2012
Cianjur, 17 januari 1982
Laki-laki
S1
Guru Pertama/ 1 April 2012
Lama
Baru
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1
5 tahun 6 bulan
SMPN 2 Cianjur
LAMA
BARU
UNSUR UTAMA
A
Pendidikan
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2)
Mengikuti pelatihan prajabatan
B
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
-
42,76
1) Melaksanakan pengembangan diri
1,2
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
-
3) Melaksanakan karya inovatif
-
JUMLAH UNSUR UTAMA
2
JUMLAH
42,76
1,2
43,96
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
0,72
0,72
0,72
44,68
50
III
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru
Pertama PANGKAT Penata TK I; Golongan III-b TMT1 April 2016
Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : Maret 2016
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
51
SURAT PERNYATAAN
DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/
NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO.
URAIAN
KATEGO
NILAI
RI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A
Melaksanakan proses pembelajaran
-
B.
C.
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1.
2.
3.
4. dst.
7,89
Sedang
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, Desember 2012
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1.
menjadi kepala sekolah/madrasah
2.
menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3.
menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4.
menjadi kepala perpustakaan
5.
menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6.
menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.
menjadi wali kelas
47
8.
9.
10.
11.
12.
13.
menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
membimbing guru pemula dalam program induksi
membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya
(khusus Guru Kelas).
CONTOH :
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2
Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Menjadi peserta
pada Diklat
Penyusunan Soal
b.
c. dst.
5
Angk
a
Kredi
t
6
Jumla
h
Angka
Kredit
7
1 kali
1
1
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
3
4
Oktober
2015
50 jp
Keterangan/
bukti fisik
8
ST, copy
sertifikat,
laporan hasil
kegiatan
Jumlah
2.
Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a.
b.
c. dst.
Jumlah
3.
Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c. dst.
48
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cianjur, Oktober 2015
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
NEGARA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
1963203199031003
584774764360018
Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Guru Madya
SMPN 2 Cianjur
Menyatakan bahwa :
Nama
: Budiman, S.Pd
NIP
: 198201072012041001
NUPTK
: 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMPN 2 Cianjur
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
1
1.
2
Menjadi pengawas UN
2.
Menjadi pengawas UAS
3
April
2014
Juli
2012 –
Juli
2016
5
1 kali
Angk
a
Kredi
t
6
0,08
Jumla
h
Angka
Kredit
7
0,08
8 kali
0,08
0,64
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
4
3 hari
5 hari
Keterangan/
bukti fisik
8
ST/SK
ST
3.
Dst.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
49
Cianjur, Agustus 2016
Kepala
Sekolah/Pengawas
Sekolah
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
CONTOH :
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL
:
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ..............................
Instansi : SMPN 2 Cianjur
April 2016
I
II
Masa penilaian tanggal : 1 April 2012 s/d 1
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
2
NIP
3
NUPTK
4
Nomor Seri KARPEG
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6
7
8
9
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional / TMT
10
Masa kerja golongan
11
Unit kerja
Budiman, S.Pd
198201072012041001
584774764830012
584774764830012
Peñata Muda/ III – a/ 1 April
2012
Cianjur, 17 januari 1982
Laki-laki
S1
Guru Pertama/ 1 April 2012
Lama
Baru
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1
5 tahun 6 bulan
SMPN 2 Cianjur
LAMA
BARU
UNSUR UTAMA
A
Pendidikan
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2)
Mengikuti pelatihan prajabatan
B
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
-
42,76
1) Melaksanakan pengembangan diri
1,2
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
-
3) Melaksanakan karya inovatif
-
JUMLAH UNSUR UTAMA
2
JUMLAH
42,76
1,2
43,96
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
0,72
0,72
0,72
44,68
50
III
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru
Pertama PANGKAT Penata TK I; Golongan III-b TMT1 April 2016
Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : Maret 2016
Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP. 1963203199031003
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
51