Form DUPAK-Lampiran III

CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
KEPALA BADAN
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL

:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Angk
Jumla
Jumlah
Satuan
a
h
Keterangan/
No Uraian Kegiatan
Tanggal
Volume
Hasil
Kredi Angka
bukti fisik

Kegiatan
t
Kredit
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Melaksanakan
Pengembangan Diri

Jumlah
2.

3.

Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a.
b.
c.
Jumlah
Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., .........................

Kepala
Sekolah

Sekolah/Pengawas

........................................
........
NIP