RAKOR JKN - BPJS KES 3 APRIL 2014 Pre Sos Kulon Progo

Tinjauan Pelaksanaan
JKN Oleh BPJS
&Pelayanan FKTP
(Fasilitas KesehatanTingkat
Pertama)
Dr.Donni Hendrawan, MPH
Ka. PT. Askes (Persero) Cabang Utama DIY

5 April 2014, Sosialisasi Kulon Pro

C urriculum Vitae

Nama : Dr. Donni Hendrawan , MPH
Jabatan
: Ka. KCU BPJS Kesehatan DIY (Senior Manager)
Pendidikan :
1. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1991-1998)
2. Institute Of Public Health, Georgia State University, Atlanta ,
US Majoring Health Financing & Health Economics (20112012)
Training :
3. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007)

4. International Training on Social Health Insurance, Germany
(2008-2009)
Karir di Askes:
5. Pelaksana di KR I (2002-2003)
6. Ka.Seksi Assos KCU Medan (2003-2004)
7. Ka.Seksi Askom KCU Palembang (2004-2005)
8. Ka. Cab Bengkulu(2006-2008)

PENGANTAR
KEPESERTAAN DAN IURAN
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PENDAFTARAN DAN MUTASI PESERTA DI FKTP
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
PENGELOLAAN KAPITASI DI PUSKESMAS DI ERA JKN
FUNGSI PELAYANAN PRIMER
HARAPAN BPJS KESEHATAN

Prologue…

Kesehatan bukanlah segalanya ,

Namun tanpa kesehatan, semuanya tidak ada
Bagaimana
mewujudkannya...?
artinya

Karena kita memiliki keterbatasan……
Harus ada pilihan dengan resiko terkecil……..

❶
PENGANTAR

Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pelaksanaan Amanah UUD 45

Kewajiban Negara

Pasal 34 ayat 2

• Menyiapkan sistem
• Mempersiapkan perangkat operasional : Kebijakan

dan organisasi pelaksana
• Mempersiapkan sistem monitoring dan evaluasi

• Menjamin keberlangsungan

Hak Warganegara

Pasal 28 H ayat
3

• Memiliki kesempatan yang sama untuk
mendapatkan proteksi
• Memanfaatkan proteksi yang disediakan sesuai
kebutuhan
• Komitmen
Mematuhi segala
ketentuan
Internasional
• Politik Bebas Aktif : Mewujudkan perdamaian dunia

UU No
40/2004

+

• 5 Jaminan Sosial
• Model jaminan kesehatan:
Asuransi Sosial
• Kebijakan dan bentuk
organisasi
• Monitoring dan evaluasi
• Menjamin keberlangsungan
sistem (Dana cadangan di
APBN)

UU No
24/2011
• Penunjukkan PT.Askes
sebagai BPJS
• Struktur organisasi

• Kewenangan BPJS
• Pengelolaan Aset dan
Liabilitas
• BPJS tidak bisa pailit

Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Hal Pokok JKN
Manfaat

Kepesertaan

Pelayanan

• Manfaat
komprehensif
• Manfaat medik
sama
• Tidak ada

pembatasan
(limitasi),
sesuai
kebutuhan
medik
• Tidak ada
waktu tunggu
• Berlaku
diseluruh

• Bersifat wajib
• Kepesertaan
melekat
seumur hidup
• Kewajiban
mengiur
• Wajib
mematuhi
prosedur
• Kartu peserta

dapat langsung
digunakan
setelah bayar
iuran

• Dilakukan pada
semua fasilitas
pemerintah dan
swasta yang
bekerjasama
• Pemeriksaan,
tindakan dan
obat yang
diperlukan
• Pelayanan
medik dan non
medik
• Pelayanan
elektif dan

BPJS Kesehatan
• Merupakan perubahan dari PT.Askes → Pengelola
jaminan kesehatan bagi PNS, Pensiunan, Veteran
dan Perintis Kemerdekaan selama 45 tahun
• Berstatus sebagai Badan Hukum Publik (Melayani
kepentingan seluruh masyarakat dan tunduk
patuh pada ketentuan negara)
• Koordinasi langsung dibawah Presiden
• Terdiri dari 1 direktur utama dan 7 direktur teknis
• Memiliki 7 Dewan Pengawas yang merupakan
perwakilan komponen masyarakat
• Memiliki SDM yang berpengalaman

Kerangka Kerja JKN
Kebijakan

Pemerintah

Koordina
si

DJSN, KPK, BPK.
AP DP
(Pengawasan)
Supervis
i

Kebijakan

Provider

Pembayaran Klaim

Pelaksana
Tugas
!!!
Koordinasi &

BPJS

Pelaporan
Pelayanan Efektif &
Efisien

Kendali Mutu & Biaya
Membayar Iuran

Peserta/
Masyarakat

Kebijakan

Kebijakan Teknis
N
o

Ketentuan

Perihal

Keterangan

1

Peraturan Pemerintah
No. 101 Tahun 2012

Penerima Bantuan Iuran Daftar peserta → Kemensos
Jaminan Kesehatan
Update per 6 bulan

2

Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013

Jaminan Kesehatan

Tatakelola JKN

3

KepMenkes
Nomor 455/Menkes/
2013

Assosiasi Faskes

Asossiasi faskes yang
berwewenang melakukan
nego tarif

4

Permenkes
No. 69/Menkes/2013

Standar Tarif Pelayanan

Kapitasi→ Pelayanan
Tingkat Dasar
INA-CBG’s → Pelayanan
Tingkat Lanjutan

Kebijakan Teknis
N
o

Ketentuan

Perihal

Keterangan

5

Permenkes
No. 71/Menkes/ 2013

Pelayanan Kesehatan
JKN

Tatakelola JKN

6

Peraturan Presiden
Nomor 86Tahun 2013

Pengenaan Sanksi
Administratif

Kewajiban BU untuk ikut
JKN

7

Surat Edaran Menkes
No.
HK/Menkes/31/I/2014

Pelaksanaan standar
tarif pelayanan
kesehatan

Petunjuk teknis lanjutan

8

Surat Edaran Menkes
No.
HK/Menkes/32/I/2014

Pelaksanaan pelayanan
kesehatan JKN

Petunjuk teknis lanjutan

❷
KEPESERTAAN DAN IURAN

Peserta
Jaminan
Kesehata
n

Bukan
Penerima
Bantuan
Iuran
(Bukan PBI)
Mampu

Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan
Pekerja
Fakir
Miskin
Orang Tidak
Mampu

www.bpjs-

Besaran Iuran
PBI

Dibayar Pemerintah :
19,225/pmpm
3%
Pemerintah
APBN
2% Pekerja

PPU (Pekerja
Penerima
Upah)

4% Pemberi
Kerja

4% Pemberi
Kerja

0,5%
Pekerja

1% Pekerja

Swasta
Non PBI

Kelas I :
59.500
pmpm
PBPU & BP

Kelas II :
42.500
pmpm

1 Jan 2014
s/d 30 Jun
2015

1 Juli 2015
dst

Kelas III:
25.500
pmpm

* Besaran Iuran adalah Draft Rancangan Perubahan Perpres No.12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan

Pentahapan Kepesertaan

• PBI (Jamkesmas)
Tahap
• TNI/POLRI dan
pertam
Pensiunan
a •mulai
PNS & Pensiunan
tangga
• JPK JAMSOSTEK
l 1
• BUMN
Januari
• Badan Usaha
2014
Swasta

Seluruh
penduduk yang
belum masuk
Tahap sebagai
Peserta BPJS
Selanj
Kesehatan
utnya
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

www.bpjs-

Hak Peserta
– Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
– Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
– Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran
secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta
– Melaporkan perubahan data peserta, baik
karena pernikahan, perceraian, kematian,
kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas
kesehatan tingkat I dan melaporkan jika sudah
tidak berhak;
– Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang
atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak
berhak.
– Mentaati semua ketentuan dan tata cara
pelayanan kesehatan

Contoh Kartu Peserta

Identitas Peserta JKN
Sesuai Permenkes no 71/2013

No

Jenis
Kepesertaan

Identitas

Penjelasan

1

Eks Askes

Kartu Askes

Hingga pemberitahuan
selanjutnya

2

Eks Jamsostek

Kartu JKN (1 April Kartu Jamsostek tidak
2014)
berlaku

3

Eks
Jamkesmas

Kartu Jamkesmas Masih terdaftar dalam
Biru
MF

4

TNI/Polri Aktif

Kartu JKN (1 April KTA masih berlaku
2014)

5

Mandiri

Kartu JKN

SE Menkes no HK/Menkes/31/I/2014

:
Bayi baru lahir dari peserta PBI otomatis dijamin bila memerlukan perawatan

Tempat Pendaftaran

1

Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta

2

Pendaftaran melalui web
WWW.bpjs-kesehatan.go.id

3

Melalui Mobile Customer Service*
BPJS Corner di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan
* Sedang dalam proses

DUKCAPIL

Alur Pendaftaran
Perluasan kepesertaan

Petugas I
Pemeriksaan
Kelengkapan
berkas,
pengambilan
dan pengisian
formulir
pendaftaran
dan Informasi

•
•
•

Petugas II
Pengambilan
nomor antrian

Loket I
Pengentrian
data ke
masterfile
penerbitan VA
Loket II
Penerbitan
kartu dan
Pengaktifan
kepesertaan

Petugas Bank
Pembayaran
iuran,
pembukaan
rekening

• BNI
• BRI
• Mandiri

Bawa identitas yang berlaku: E-KTP, KK
Bawa Pasfoto 3x4 1 lembar
Pembayaran dilakukan perbulan, sesuai keinginan atau auto debet

Keterlambatan Mengiur
Perpres no 111/2013

• Setiap orang wajib mendaftarkan diri beserta keluarganya
(pasal 11)
• Bagaimana kalo peserta terlambat/ berhenti mengiur : Pasal 17
Denda bagi keterlambatan mengiur

PPU: Denda (2% x tunggakan 3 bulan) + Total
tunggakan
PBPU/BP:
Denda (2% x tunggakan 6 bulan) + Total tunggakan

• Penghentian manfaat:

PPU: Setelah 3 bulan menunggak
PBPU/BP: Setelah 6 bulan menunggak
Pembayaran iuran paling lambat tgl 10 setiap bulannya

Sanksi Untuk Pemberi Kerja
Perpres no 86/2013
Pemberi kerja tidak
mendaftarkan
pekerja atau
memberikan data
tidak sesuai

Surat
Peringatan I

Sanksi
Administratif

10
hr

Surat
Peringatan II
30
hr
Pemberlakuan
denda (0,1% dari
iuran

Sanksi Orang Umum
Perpres no 86/2013
Orang selain
pemberi kerja, PBI
dan pekerja yang
memberikan data
tidak sesuai

Surat
Peringatan I

10
hr

Surat
Peringatan II

Sanksi
Administratif

Orang selain
pemberi kerja, PBI
dan pekerja yang
tidak mendaftarkan
dirinya dan
keluarganya

Sanksi
Administratif

Sanksi Administratif
Perpres no 86/2013

Pemberi Kerja

1

 a.

perizinan terkait usaha
b. izin yang diperlukan dalam mengikuti tender
proyek;
c. izin memperkerjakan tenaga kerja asing;
d. izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh;
atau
e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Perorangan

2

a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
b. Surat Izin Mengemudi (SIM)
c. Sertifikat tanah
d. Paspor
e. Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK). 

Jumlah Peserta
Capaian Se-DIY

NO
JENIS KEPESERTAAN
1 Penerima Bantuan Iuran (PBI) bagi
rakyat Miskin dan orang tidak mampu
2

3

Peserta Non PBI meliputi :
- PNS, PP PNS, PP TNIPOLRI,Veteran,Perintis kemerdekaan
beserta Keluarganya.

JUMLAH
1.572.154 (MF dari Kemensos)

392.606 (Otomatis)

- TNI-POLRI aktif per 1 Januari 2014

52.566 (Data Pusat)

- Peserta dari PT. Jamsostek ke BPJS
Kesehatan

60.152 (Data peserta formal)

Masyarakat Umum

16.845 peserta ( Per 1 April
2014)

❸
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Manfaat JKN
UU No 40/2004 Pasal 22

 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif
 Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral
hazard : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan
UU No
40/2004 Pasal 23
medis

 Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta
yang bekerjasama dgn BPJS
 Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada
faskes yang tidak bekerjasama
 Pelayanan rawat inap di kelas standar
UU No 40/2004 Pasal 21
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

 Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS
ditetapkan pemerintah
 Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

Jenis Manfaat JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no
12/2013

1.Manfaat Medis
• Sama untuk semua (One for All)
• Cakupannya tidak tergantung pada besaran
iuran namun sesuai kebutuhan medis

2. Manfaat Non-Medis
• Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans
• Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran
yang dibayar
• Penggunaan ambulan disesuaikan dengan
kondisi yang sudah ditetapkan

Rincian Manfaat
Pelayanan Lanjutan

Pasal 22
1. Rawat jalan meliputi:
a) administrasi pelayanan;
b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) pelayanan alat kesehatan implan
f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) rehabilitasi medis;
h) pelayanan darah;
i) pelayanan kedokteran forensik; dan
j) pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat inap yang meliputi:
a) perawatan inap non intensif; dan
b) perawatan inap di ruang intensif.
3.

Pelayanan kesehatan lain (katastropik)

Penyakit Katastrofik
Penyakit berbiaya mahal

JENIS PENYAKIT

MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal
• Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan
Canggih

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
•
•
•
•

MRI
MS CT
Radioisotop
Radioterapi

KP*

Bawalah selalu Kartu Peserta dan
Rujukan jika datang dalam kondisi tidak
gawat darurat*KP:
! Kartu
Peserta
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien

Gawat Darurat

Puskesmas/
Puskesmas/
Dokter/Klinik
Dokter/Klinik

Perlu
Perlupemeriksaan/
pemeriksaan/
tindakan
tindakanspesialis
spesialis
tidak
Pasien
Pasien
pulang
pulang

KP + *
an
k
u
j
Ru

Rujuk Balik
ya

ya
Rujukan

RS
RS

Perlu
Perlu
rawat
rawatInap
Inap

RITL
RITL

tidak
RJTL
RJTL

Pelayanan
Pelayanan
0bat
0bat

Pasien
Pasien
pulang
pulang

Pelayanan Tingkat III
RS Tipe B dan RS Tipe A
Paket per diagnosa
(INA CBG’S)

Pelayanan Tingkat II
RS Tipe D, RS Tipe C, Klinik
Utama
Paket per diagnosa
(INA CBG’S)

Pelayanan Tingkat I
Kapitasi perjiwa/perbulan

Puskesmas, dr & drg praktik
perorangan,
Klinik pratama, Bidan*

Alur Pelayanan RS
Kepastian pelayanan

Petugas RS
Pemeriksaan
Kelengkapan
berkas,
Penerbitan
SEP

Ptgs
Pendaftaran
Pengambilan
rekam medik

Petugas BPJS

Poliklinik

Legalisasi SEP

Pemeriksaan,
Peresepan,
Rujuk Balik

Pengambilan
Obat (Kronis 30
hr)
Penunjang
Medik
Poliklinik Lain
Pemeriksaan,
Peresepan,
Rujuk Balik

Pelayanan
Suplemen

Pelayanan
Suplemen

Proses Klaim Pel.
Supplemen
Alkes

Dimana diperoleh

Kelengkapan

1. Kacamata

Optik yang ditunjuk

Resep dari Poliklinik
Mata RS

2. Alat Bantu
Dengar

RS/Distributor yang
ditunjuk

Resep dari Poliklinik
THT RS

3. Protese Alat
Gerak

RS/Distributor yang
ditunjuk

Resep dari RS

4. Protese Gigi

RS/Drg yang
bekerjasama

Bukti pembuatan dari
Poliklinik gigi RS atau
Drg

5. Korset, Collar
Neck

RS/Distributor yang
ditunjuk

Resep dari RS

6. Kruk

RS/Distributor yang
ditunjuk

Resep dari RS

RS Mitra BPJS
Kota Yogyakarta
No

Nama Fasilitas
Kesehatan

1

RSUD KOTA
YOGYAKARTA

2

RS TK.III 04.06.03
dr.Soetarto (DKT)

3
4
5
6
7
8

9

Alamat

Telepon

Kelas RS

Kepemilikan

B

PEMERINTAH

0274-566596

D

TNI

0274-389194

D

SWASTA

0274-586688

B

SWASTA

0274-512653

B

SWASTA

0274-563333

B

SWASTA

0274-588002

D

SWASTA

0274-550061

D

SWASTA

0274-620333

D

SWASTA

Jl. Wirosaban No. 0274-371195
1 Yogyakarta

Jl. Juwadi No.19
Kotabaru
Yogyakarta
RS ISLAM
Jl. Veteran No.
HIDAYATULLAH
184 Yogyakarta
RS BETHESDA
Jl. Jenderal
Sudirman No.70
Yogyakarta
RS PKU
Jl. KH. Ahmad
MUHAMMADIYAH YK
Dahlan
Yogyakarta
RS PANTI RAPIH
Jl. Cik Di Tiro No.
30 Yogyakarta
RS Bethesda Yk
Jl. Hayam Wuruk
Lempuyangwangi
6
RS Happy Land
Jl. Ipda Tut
Harsono No. 53,
Timoho,
Yogyakarta
RS Ludira Husada Tama Jl. Wiratama 4

RS Mitra BPJS
Kota Yogyakarta

No

Nama Fasilitas
Kesehatan

Alamat

Telepon

Jl. Teuku Cik Ditiro No. 5
Yogyakarta
Jl. Sidobali UH III/ 402
Muja muju Yk

0274562054
0274589090
0274376962

10

RS MATA DR. YAP

11

RSKB Soedirman

12

RSK Anak 45

Jl. Patang puluhan 45

13

RSKIA PKU
Muhammadiyah
Kotagede

Jl. Kemasan 43

14
15

RSKIA Permata Bunda Jl. Ngeksi Gondo No.56
Balai Paru Yk
( BP4 )/RSK Paru
Respira

Jl. DI Pandjaitan No. 49
Yogyakarta

Kelas RS Kepemilikan
B

KHUSUS

C

KHUSUS

D

KHUSUS

0274371201

C

KHUSUS

0274376092

C

KHUSUS

02743768941

C

KHUSUS

RS Mitra BPJS
Kab. Sleman
No

Nama Fasilitas
Kesehatan

Alamat

Telepon

Kelas RS

Kepemilikan

1

RSUP DR. SARDJITO

Jl. Kesehatan No. 1 Sekip
Yogyakarta

0274-587333

A

PEMERINTAH

2

RSUD SLEMAN

Jl. Bhayangkara No.48 Sleman 0274-868437

B

PEMERINTAH

3

RSUD PRAMBANAN

Jl. Prambanan-Piyungan KM.7
0274-4398570
Delegan Sleman

D

PEMERINTAH

4

RS BHAYANGKARA Jl. Solo KM 14 Kalasan Sleman 0274-498278

D

POLRI

0274-897231

D

SWASTA

0274-496022

D

SWASTA

0274-4663535

B

SWASTA

0274-498000

D

SWASTA

0274-887494

D

SWASTA

5

RS PANTI
NUGROHO

6

RS PANTI RINI

7

RS JIH

8
9

RS ISLAM
YOGYAKARTA PDHI
RS CONDONG
CATUR

Jl.Kaliurang, Pakem, Sleman
Jl. Solo KM 13,2 Kalasan
Sleman
Ringroad Utara No.16
Yogyakarta
Jl. Solo KM.12,5 Kalasan
Sleman
Jl. Manggis No.6 Gempol
Condong Catur Sleman

RS Mitra BPJS
Kab. Sleman

10

Nama Fasilitas
Kesehatan
RS Puri Husada

11

RS Queen Latifa

No

12
13
14
15
16
17

Alamat

Telepon

JL. PALAGAN TENTARA PELAJAR
NO 67 KM 11 REJODANI NGAGLIK

0274867270

JL RING ROAD BARAT MLANGI
NOGOTIRTO GAMPING
RS Mitra Paramedika
Jl. Raya Ngempalk, Kemasan,
Ngemplak Sleman
RS At Turots Al Islamy
Klaci I Margoluwih Seyegan
Sleman
RS Gramedika 10
Jl. Kaliurang Km. 12,5 - Jalan
Raya Besi Jangkang, Ngaglik,
Sleman
RS Dharma
Jl. Jogja - Wonosari KM.8,5 Gandu
Berbah Sleman
RSU Panti
Klepu, Sendangmulyo, Minggir,
Baktiningsih
Sleman
RS JIWA GRHASIA DIY Jl.Kaliurang kM. 17 Yogyakarta

18

RSIA Sakina Idaman

19

Klinik Hemodialisis
Golden PMI

Jl. Nyi Condrolukito No.60
Blunyahgede Sleman
Ringroad Barat No.3 Kaliabu
Banyuraden Gamping Sleman

Kelas
RS
D

Kepemilikan
SWASTA

0274626309
02744461098
02746496677
02747475402

D

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

02744353501
02746497209
0274895142
0274582039
02746499650

D

SWASTA

D

SWASTA

A

KHUSUS

C

KHUSUS

D

KLINIK
UTAMA

RS Mitra BPJS
Kab. Bantul

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Fasilitas Kesehatan

Alamat

Telepon

RSUD PANEMBAHAN
Jl.Wahidin Sudiro Husodo
0274SENOPATI BANTUL
Bantul
367386
RSPAU dr. Suhardi
Jl. Raya Janti Blok O
0274Hardjolukito
Yogyakarta
444702
RS PKU MUHAMMADIYAH
Jl. Jenderal Sudirman
0274BANTUL
No.124 Bantul
367437
Jl. Imogiri Timur KM.11
0274RS Nur Hidayah
Bantul
7472941
0274RS Patmasuri
Krapyak Yogyakarta
372021
Jl. Parangtritis KM.17
0274RS Rachma Husada
Bantul
6460091
JL.PLERET KM 2,5
BANJARDADAP
0274RSU Rajawali Citra Bantul
POTORONO
7482003
BANGUNTAPAN BANTUL
Ganjuran, Sumbermulyo,
0274RS Santa Elisabeth
Bambanglipuro, Bantul
367502
Jl. Raya Pleret Kotagede
0274RS KBIA Permata Husada
KM.5 Kauman Pleret
441212
Bantul

Kelas
RS

Kepemilikan

B

PEMERINTAH

B

TNI

C

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

D

SWASTA

D

KHUSUS

RS Mitra BPJS
Kab. Kulon Progo

Nama Fasilitas
Kesehatan

Alamat

Telepon

Kelas
RS

1

RSUD WATES

Jl.Tentara Pelajar
KM. 1 No.5 Kulon
Progo

0274-773169

B

2

RSKB Kharisma
Paramedika

Jl Khudori no 34,
Wates

0274-774633

D

JL BROSOT - WATES
RSKB, BP & RB Rizki
KM 5 JOGAHAN
0274-945422
Amalia Medika
BUMIREJO LENDAH
KULON PROGO

D

No

3

Kepemilikan
PEMERINTAH
KHUSUS

KHUSUS

RS Mitra BPJS
Kab. Gunung Kidul

Nama Fasilitas
Kesehatan

Alamat

Telepon

Kelas
RS

1

RSUD WONOSARI

Jl.Taman Bhakti No.6
Wonosari

0274391007

C

PEMERINTAH

2

RS Nur Rohmah

Jl. Wonosari - Yogya,
Gading Gunung Kidul

0274394574

D

SWASTA

No

Kepemilikan

Manfaat Akomodasi
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Pekerja Bukan
Bukan Pekerja
Upah
Penerima Upah

Kelas I dan IIKelas I, II danKelas
III
I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir miskin dan Orang Tidak
Mampu

Kelas III

• Peserta dirawat di kelas sesuai haknya
• Jika hak kelas perawatan penuh maka dapat dinaikkan selama maksimal
3x24 jam setelah itu akan dikembalikan sesuai haknya atau dirujuk ke RS
lain bila hak kelas masih penuh
• Peserta diluar PBI boleh naik kelas dengan selisih biaya menjadi
tanggung jawab peserta

Kerjasama Pertanggungan
Dasar PKS PT.Askes dan PT. Jasa Raharja tanggal 28 November
2013
• No: P/42.1/SP/2013
• No: 382/III.2/KTR/1113
PT. Jasa Raharja sebagai Penjamin Utama
BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Kedua
Penjaminan dilakukan untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
PT. Jasa Raharja menanggung sesuai dengan batas maksimal yang
ditetapkan oleh UU baik untuk faskes yang sudah maupun yang belum
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
5. Korban KLL non BPJS Kesehatan namun dapat dijamin oleh PT. Jasa
Raharja maka biaya perawatan akan ditanggung PT. Jasa Raharja
6. Korban KLL peserta BPJS Kesehatan namun tidak dapat dijamin oleh
PT.Jasa Raharja maka akan dijamin sesuai ketentuan oleh BPJS Kesehatan
7. Korban KLL peserta BPJS Kesehatan dan dapat dijamin oleh PT. Jasa
Raharja maka pembayaran klaim akan dilakukan lebih dahulu oleh BPJS
Kesehatan dan kemudian ditagihkan ke PT. Jasa Raharja hak pasien sesuai
ketentuan.
1.
2.
3.
4.

Kondisi Yang Tidak Dijamin
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas
yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
www.bpjs-

Kerjasama Pertanggungan
k.

pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

www.bpjs-

Kemudahan Informasi
Peserta dan Provider

BPJS Center

24

Di RS

Jam

Call
Center

500400

tp://www.bpjs -kesehatan.go.id

Hotline KCU
Yogyakarta

08156579780

Mobile Customer
Service

Media Lokal

or Layanan Operasional Kabupaten Kulon Progo:

0274.7733

❹
PENDAFTARAN DAN MUTASI
PESERTA DI FKTP

Pendaftaran Peserta
di Faskes Primer

Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat
(Perpres 12/2013 psl 29)

Peserta

Pra JKN

3 Bulan Pertama

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes
Primer TNI

4. Polri

Belum terdaftar

Didaftar di faskes
primer POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai
wilayah kerja
Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes
Primer

Pindah Faskes
Faskes Primer

 BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA
 DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA
 DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3
BULAN
JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN,
MAKA:
 PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG
BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
 KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN
DIBAYARKAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
INFORMASI PESERTA TERDAFTAR (TERMASUK MUTASI):
 DIINFORMASIKAN KEPADA FKTP MELALUI EMAIL/SURAT/CD PER
BULAN PADA SAAT PEMBAYARAN KAPITASI
 DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH
MASING-MASING FKTP

❺
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

Jenis Faskes Tingkat Pertama
Sesuai Permenkes no 71/2013

1.
2.
3.
4.
5.

Puskesmas
Praktik dokter
Praktik dokter gigi
Klinik pratama atau yang setara
Rumah Sakit Kelas D Pratama

Peran Faskes Primer
 Pengendali mutu dan biaya (gatekeeper)
 Pelopor upaya promotif preventif
 Pembina bagi jejaring (bidan)
 Pemimpin perubahan (Paradigma masyarakat)

Melaksanakan 4 fungsi dasar pelayanan primer dengan konsisten
1. Kontak pertama
2. Kemitraan jangka panjang dengan pasien
3. Pelayanan yang komprehensif
4. Membantu pasien untuk memahami kondisinya dan koordinasi
perawatan dengan spesialis

Pembayaran Faskes Primer
Perpres no 12/2013 Pasal 39 Ayat (1)

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah
Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama .
Pe
• Faskes primer lk
es

berfungsi secara
optimal sebagai
Gatekeeper/
Penapis

• Faskes Primer
mengedepankan
pelayanan
promotif –
preventif

• Kapitasi segera Ad
diterima dan
dikelola oleh
faskes sesuai
ketentuan
• Pemanfaatan
dana kapitasi
sesuai ketentuan
yang berlaku
(RPP: 40-60%
untuk jasa medik)

Mo
ne
setiapv

• Pelaporan
bulan dilakukan
secara rutin

• Kesesuaian
diagnosa laporan
dan rujukan
• Kelengkapan adm
penagihan klaim
non kapitasi

Kapitasi Sesuai Ketentuan
• Dibayarkan setiap bulan berdasarkan jumlah peserta
terdaftar di faskes (luaran aplikasi kepesertaan)→Rekon
data
• Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri
dinyatakan sebagai klinik pratama
• Pembayaran kapitasi maksimal tanggal 15 setiap bulannya
• Laporan kunjungan rujukan dan laporan program rujuk balik
paling lambat tgl 15
• Faskes Tk I wajib melaporkan perubahan jumlah tenaga
dokter dan dokter gigi setiap bulan
• Selambat-lambatnya 5 tahun faskes sudah harus
terakreditasi

Besaran Kapitasi
Kesepakatan Adinkes dan PKFI DIY

Tepat 1 Januari kapitasi dibayarkan :

•
•
•
•

Pusk. tanpa dokter umum  Rp. 3.000
Pusk. 1 dokter umum , tnp dokter gigi  Rp. 4.000
Pusk. 1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp. 5.000
Pusk. >1 dokter umum, tnp dokter gigi  Rp.
5.500
• Pusk. >1 dokter umum, 1 dokter gigi  Rp.6.000
•
•
•
•

Klinik tanpa dokter gigi /praktik perseorangan  Rp. 8.000
Klinik dengan dokter gigi  Rp.10.000
Dokter Gigi mandiri  Rp. 2.000
Dokter didaerah terpencil  Rp. 10.000 (minimal untuk
1000 jiwa)

Tarif Pelayanan KIA Non Kapitasi
*Untuk pelayanan kebidanan diluar Puskesmas ataupun Klinik Pratama
(SE Menkes No HK/Menkes/31/I/2014)

NO
JENIS PELAYANAN
1 Pemeriksaan ANC*
2 Persalinan pervaginam normal

TARIF (Rp)
25.000
600.000

3

Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar

750.000

4
5

Pemeriksaan PNC/neonatus*
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.
placenta manual)
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan neonatal
Pelayanan KB pemasangan*:

25.000
175.000

- IUD/Implant

100.000

6
7

- Suntik
8

Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000

15.000
125.000

Cakupan Kapitasi
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes
tingkat pertama;
2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan
penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,
keluarga berencana, skrining kesehatan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan
bayi
5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping
kontrasepsi
6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

Cakupan Kapitasi
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama:
– pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan
darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil,
eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria),
– urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit),
– feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),
– gula darah sewaktu (kecuali untuk peserta PRB dibayar
FFS)
9. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
faskes tingkat pertama
10.Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan
11.Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
12.Mewujudkan 4 Fungsi Pelayanan Primer

TIM PENENTU BESARAN KAPITASI
KEMENKE
S

BPJSK

4
PILAR
TIM
KAPITA
SI

AKADEMIS
I

ORGANIS
ASI
PROFESI

PMK no 69/2013
tentang Besaran
Kapitasi

Perbedaan
TARIF FEE FOR SERVICE
 BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh
tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000
terdiri dari harga reagen Rp
5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya
sarana Rp 2.000 dan administrasi
Rp 500,-.
 DIBAYARKAN SETELAH
PUSKESMAS MEMBERIKAN
PELAYANAN
 HANYA DIBAYARKAN JIKA
PASIEN MENDAPATKAN
PELAYANAN.

KAPITASI
 BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PELAYANAN DAN
DISESUAIKAN DENGAN ANGKA
PEMANFAATAN (UTILISASI)
(DARI DATA SURVEY NASIONAL)
 DIBAYARKAN SEBELUM
PUSKESMAS MEMBERIKAN
PELAYANAN (PRAUPAYA)
 TETAP DIBAYARKAN
WALAUPUN TIDAK ADA
KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

Tata Laksana
KAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum
pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.

BERAPA DIBAYAR?
 Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
 Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit
CONTOH:
 Puskesmas Purwodadi I memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak
10.000 orang.
 Besaran kapitasi Puskesmas Purwodadi I adalah Rp 6.000,- per jiwa.
 Jumlah kunjungan di Puskemas Purwodadi I sebanyak 500 orang/bulan
 Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Purwodadi I adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi
= 10.000 orang x Rp 6.000,= Rp 60.000.000
 Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan

CONTOH:
BERAPA BIAYA PER KUNJUNGAN DI PUSKESMAS PURWODADI I
TERSEBUT?

MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT
(BERKUNJUNG KE PUSKESMAS)  MAKIN TINGGI UNIT COST
MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN
TINGGI SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS

❻
PENGELOLAAN KAPITASI DI
PUSKESMAS DI ERA JKN

Draft Perpres
Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada
Faskes Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
PERAN/TUGAS MASING-MASING
STAKEHOLDERS
PUSKESMAS

KEPALA SKPD
DINKES

KEPALA DAERAH

BPJS KESEHATAN

MENGUSULKAN BENDAHARA
DANA KAPITASI KE DINKES

MENGUSULKAN BENDAHARA
DANA KAPITASI JKN KE
PEJABAT PENGELOLA
KEUANGAN DAERAH

MENETAPKAN BENDAHARA
DANA KAPITASI JKN

MENERIMA DATA BENDAHARA
DANA KAPITASI

MENYUSUN RENCANA
PENDAPATAN DAN BELANJA
KAPITASI

MENYUSUN RKA-SKPD

MENETAPKAN REKENING
DANA KAPITASI MASINGMASING FKTP

MENERIMA DATA REKENING
DANA KAPITASI

MENGELOLA DANA KAPITASI

MENYUSUN DOKUMEN
PENYELENGGARAAN
ANGGARAN (DPA)

MEMBAYAR KAPITASI
LANGSUNG KE FKTP

MEMBUAT
PERTANGGUNGJAWABAN
PEMANFAATAN DANA KAPITASI

MELAKUKAN PENGAWASAN
TERHADAP PENERIMAAN DAN
PEMANFAATAN KAPITASI

MENYAMPAIKAN BUKTI BAYAR
DAN DATA PESERTA
TERDAFTAR KE FKTP

Draft Perpres
Tugas Bendahara dana Kapitasi
JKN
1. Membuka rekening dana kapitasi JKN FTKP
2. Menyampaikan data rekening ke BPJS Kesehatan
3. Mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan belanja
setiap bulan kepada kepala unit kerja FKTP
Pengelolaan dana kapitasi
1. Tidak disetorkan ke rekening Kas Umum Daerah
2. Langsung dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan peserta JKN di
FKTP

Proporsi Pengunaan Kapitasi
Pada Faskes Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah

Jasa
pelayana
n
kesehata
n

Biaya
operasio
nal

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS
Pemeriksaa
n di Poli, Poli
gigi dan KIA

Pendaftaran
Peserta
NON MEDIS

kesmas

Pemeriksaa
n di Lab

DOKTER,
DRG/PERAWAT/BIDA
N

sanitasi

gizi

ANALIS

KB

Penyakit
menular

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

Pelayanan
Obat

40
%
–
APT, AA
60
Kegiatan
%
non medis
SISA
lain
JASA
PELKE
S

JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN
KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN
NON MEDIS DI PUSKESMAS DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES,
POSKESDES, DLL)
PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES

C

OH
T
ON

Asumsi Gambaran
Penerimaan Kapitasi Puskesmas X

CON
T

OH

Jasa Pelayanan kesehatan tahun 2014* = 50% dari kapitasi = Rp 570.168.000 per tahun atau
Untuk biaya operasional = 50%
Rp 47.514.000 per bulan

CONTOH

dari kapitasi = Rp 47.514.000 per
bulan
 Kegiatan kunjungan rumah
dalam rangka UKP
 Operasional untuk Puskesmas
keliling;
 Komputer, Printer dan
Jarkomdat 
 Bahan cetak atau alat tulis
kantor;
 kegiatan administrasi keuangan;
dan/atau
 Pengadaan sarana penunjang
upaya kesehatan perorangan
lainnya (misal tensi meter dll)
 kegiatan upaya kesehatan
perorangan lainnya.

SLIDE INI HANYA ILUSTRASI

❼
HARAPAN BPJS KESEHATAN

Harapan
1. Dana kapitasi JKN dapat dioptimalkan untuk meningkatkan mutu
→
• Pelayanan Medik
• Pelayanan non Medik
• Dokumentasi dan pelaporan
2. Faskes Primer berkomitmen untuk menguatkan fungsi pelayanan
primer sebagai gatekeeper
3. Dukungan yang konsisten dan kerjasama seluruh pemangku
kepentingan untuk mensosialisasikan dan mengawasi jalannya
program JKN
4. Dukungan penuh untuk terwujudnya sistem pelayanan kesehatan
yang efektif dan efisien

TERIMA KASIH