1 kebijakan jaminan kesehatan nasional
KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
MENUJU
KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)
Roadmap 2012-2019
Kementerian Kesehatan RI
DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES
JKN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR, DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG
: PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
www.jpkm-online.net
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
MENGAPA PERLU MEMILIKI
JAMINAN KESEHATAN
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh
Individu atau keluarga
Bergotong royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama
dijinjing berat sama dipikul “
Ada kepastian biaya
Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit,
muda & tua, antara penduduk & antar daerah
3
BAGAIMANA MENJADI PESERTA
Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan
Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus
membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar
Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan
mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI
4
PESERTA DAN IURAN
Peserta
Wajib
Iuran
Penerima
upah
Pekerja dan
Pemberi Kerja
Non
Penerima
Upah
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI
Pemerintah
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang
kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali
biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:
1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap
3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat
4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
86,4 juta PBI
2,6 PBI dr non KTP
Sebagian kecil
jamkesda
Peta Jalan Menuju Kepesertaan
Semesta (UHC)
121,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi peserta
2012
73,8 juta belum jadi
peserta
2013
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Pengumpulan
Iuran
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
50,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2015
2016
2017
2018
2019
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
100%
2017
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S
K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
30%
50%
70%
10%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
100%
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
100%
PAKET MANFAAT JKN
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan yang mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan
bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata,
alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu
gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan
korset),
Pelayanan yg tidak dijamin;
a) Tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c) Pelayanan bertujuan kosmetik,
d) General check up, pengobatan alternatif,
e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan
Impotensi,
f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan
g) Pasien
Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat
Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh
Diri/Narkoba
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (1)
• JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruh
Jaminan Kesehatan
Asuransi Sosial
• Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan
sekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada
Reformasi Sistem
• JKN Harus dapat memberikan memberikan
perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan
kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk
(pasal 19 UU SJSN )
Bagaimana caranya?
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (2)
• JKN harus dapat memberikan pelayanan
secara menyeluruh, Komprehensif sesuai
kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan
dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )
Implementasinya?
• JKN harus dapat memberikan keadilan dalam
pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross
subsidi antara penduduk dan antara daerah
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (3)
• JKN harus dapat menjawab dan memberikan
situasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhi
kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupan
SDM, kecukupan untuk biaya operasional dan
kecukupan dalam membayar biaya pelayanan
kesehatan
• JKN membangun solidaritas antar Penduduk
dalam konteks NKRI
11
DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL(4)
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
UKP, mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
• Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur
pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang
tidak dijamin
• JKN memberlakukan sistem rujukan
(terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas
primer, sekunder dan tersier
• Faskes yang digunakan milik Pemerintah
maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS
DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan
Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Fokus Persiapan
Implementasi Jaminan Kesehatan :
1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan
infrastruktur
2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan
program
3) Regulasi
4) Kefarmasian dan alat kesehatan
5) SDM dan Capacity Building
6) Sosialisasi dan advokasi
PROGRESS AGENDA PRIORITAS 1
NO
TRACK
1
REGULASI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN
PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN
PENYIAPAN PROVIDERS
PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN
IT/SIM BPJS KESEHATAN
SOSIALISASI
SDM KESEHATAN
FARMASI DAN ALKES
RENCANA AKSI
MODEL PENYIAPAN JKN
PROGRESS
IURAN NON PBI
SARARAN
PESERTA
PROSENTA
SE UPAH
PNS/TNI/
POLRI/PEN
SIUNAN
PEKERJA
PENERIMA
UPAH
PEKERJA
BUKAN
PENERIMA
UPAH
KONTRIBUSI
Keterangan
5%
2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN
TUNJANGAN
Keluarga/bulan
(Keluarga: % ORANG)
5%
USULAN LKS
TRIPARTITNAS 3%
PEMBERI KERJA DAN 0%
PEKERJA
NILAI
NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
Masih ada beberapa option
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Ctt : Perorang/bulan
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 216 kali PTKP-K1 (Rp
4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
RENCANA AKSI
1
PENGEMBANGAN FASYANKES
2
PENGEMBANGAN SISTEM YANKES
3
PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4
FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5
STANDARISASI TARIF
REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
6
7
PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8
INTEGRASI JAMKESDA
9
SOSIALISASI DAN ADVOKASI
17
KARAKTERISTIK STRATIFIKASI
PELAYANAN KESEHATAN
Setiap strata memiliki
karakteristik tersediri
•
Personalia
•
Fasilitas
•
Masalah yang
ditanggulangi
•
NO
Karakteristik
Pelayanan
primer
Pelayanan
skunder
Pelayanan
tertier
1
Personalia
Umum
Spesialis
Sub spesialis
2
Fasilitas
Sederhana
Komplek
Canggih
3
Masalah yang
ditanggulangi
Sederhana
Komplek
Lebih komplek
4
Jenis
pelayanan
Rawat
jalan
Rawat jalan
dan inap
Rawat jalan
dan inap
Jenis pelayanan
Dari tiga strata diatas,
yang terpenting
dikuatkan adalah
pelayanan primerr
18
STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN
DI INDONESIA
YANKES
STRATA
PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT
Pemerintah
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
Pemerintah
Swasta
PRIMER
Puskemas
Puskemas
PDM, Klinik
SKUNDER
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
RS Tipe C
RS Swasta
TERTIER
Dinas Kesehatan Propinsi/
Departemen Kesehatan
RS Tipe B /
RS Tipe A
DSp(K)PS,
RS Swasta
19
Strukturisasi pelayanan dg. sistem
rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Tertiary
Secondary
Sistem Rujukan
Primary Care
Tertiary Care
Self Care
25/10/2013
Unstructured
www.jpkm-online.net
Structured
Sistem Pembayaran
Prospective paymen syatem menjadi pilihan :
- dapat mengendalian biaya kesehatan
- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar
- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan berlebihan atau under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost
containment
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs
Tarif
Rupiah
Rupiah
Tarif
Profit
Cost
Volume Pelayanan
Loss
Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost
Volume Pelayanan
22
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):
Pola Tarif Fee For Service di RS
UGD/IRJ
Loket
Ruang Rawat
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
MR..??
Laboratorium
Nota Biaya
Rp …….
Radiologi
Nota Biaya
Rp …….
Bedah
Nota Biaya
Rp …….
Kuitansi Total
Nota Biaya
Pasien Pulang
23
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):
Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS
UNIT REKAM
MEDIK
UGD/IRJ
CODE
EXPERT
(GROUPER)
Ruang Rawat
Unit Klaim
Rekam
medis
Resume
medis
Kode:
Laboratorium
Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder
Clinical Costing Modelling
(CCM)
Radiologi
Tarif
Bedah
TARIF INA-CBG 2012
PELAYANAN PRIMER
•
Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan
kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan
langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta
dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya
menggunakan teknologi kesehatan sederhana
Pelayanan kesehatan primer (primary health care)
identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic
health care)
•
–
–
Pelayanan kesehatan dasar perorangan
Pelayanan kesehatan dasar masyarakat
26
JAMKESDA DALAM ERA JKN
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang
belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui
pengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp
19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak
mampu yang dibiayai Pemda
• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untuk
mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan
membayar iuran
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (1)
• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas
umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU
NO 32/2004)
• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran
masyarakat. Iuran bagi fakir miskin dan tidak
mampu menjadi tanggung jawab APBN
28
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (2)
• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN,
namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih
membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah
daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung
jawab Pusat
• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung
jawab daerah
• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan,
penetapan
Pedoman,
standar-standar,
dan
penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.
29
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?
1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan
karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan
jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara
penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan
cenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan
pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah
daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih
sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali
biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar
sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?
1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan
karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan
jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara
penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan
cenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan
pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah
daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih
sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali
biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar
sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan Jamkesda
5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply :
kecukupan Faskes kesehatan yang memadai
Kecukupan SDM kesehatan
Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP
6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih
mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng
menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik
7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada
(susbistem pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan,
SDM, alat dan obat , manajemen dan organisai)
SUSTAINABILITAS
UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN
UPAYA COST CONTAINMENT SBB:
1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini
pelayanan kesehatan
2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective
Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan
3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat
4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan
5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan
6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment
RS
33
PENUTUP
1.
Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaikbaiknya, waktu persiapan sangat pendek perlu bekerja intensif dan
kerja keras semua pihak
2.
Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalan
optimal
3.
Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapan
infrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring dan
evaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji dan
fokus pada kegiatan-kegiatan UKM
4.
Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkat
pertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik
5.
Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalan
dengan kaidah-kaidah asuransi
6.
Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasi
sebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan
7.
Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahami
mekanisme penyelenggaraan JKN
TERIMA
KASIH
35
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (1)
1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari
promotif-preventif (mencegah penyakit di
masa depan), kuratif dan rehabilitatif.
2. Kenaikan demand terhadap layanan
kesehatan
3. Pembayaran fasilitas kesehatan dengan
harga yang menuju harga keekonomian
untuk peningkatan kualitas layanan
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (2)
4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan
kualitas layanan di kota/kab yang kini masih
kurang tersedia
5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan
swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut
melayani peserta
6. Kesinambungan program dengan dana
cadangan teknis
Dampak Iuran yang Memadai
1. Akan
terjadi
penguatan
fasilitas
kesehatan milik pemerintah maupun
swasta, untuk bersaing dalam kualitas
pelayanan.
2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman.
3. Mengubah pendanaan dari supply side
menjadi ke demand side yang lebih
tepat.
MENUJU
KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)
Roadmap 2012-2019
Kementerian Kesehatan RI
DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES
JKN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR, DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG
: PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
www.jpkm-online.net
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
MENGAPA PERLU MEMILIKI
JAMINAN KESEHATAN
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh
Individu atau keluarga
Bergotong royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama
dijinjing berat sama dipikul “
Ada kepastian biaya
Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit,
muda & tua, antara penduduk & antar daerah
3
BAGAIMANA MENJADI PESERTA
Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan
Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus
membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar
Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan
mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI
4
PESERTA DAN IURAN
Peserta
Wajib
Iuran
Penerima
upah
Pekerja dan
Pemberi Kerja
Non
Penerima
Upah
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI
Pemerintah
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang
kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali
biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:
1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap
3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat
4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
86,4 juta PBI
2,6 PBI dr non KTP
Sebagian kecil
jamkesda
Peta Jalan Menuju Kepesertaan
Semesta (UHC)
121,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi peserta
2012
73,8 juta belum jadi
peserta
2013
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Pengumpulan
Iuran
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
50,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2015
2016
2017
2018
2019
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
100%
2017
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S
K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
30%
50%
70%
10%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
100%
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
100%
PAKET MANFAAT JKN
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan yang mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan
bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata,
alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu
gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan
korset),
Pelayanan yg tidak dijamin;
a) Tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c) Pelayanan bertujuan kosmetik,
d) General check up, pengobatan alternatif,
e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan
Impotensi,
f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan
g) Pasien
Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat
Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh
Diri/Narkoba
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (1)
• JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruh
Jaminan Kesehatan
Asuransi Sosial
• Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan
sekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada
Reformasi Sistem
• JKN Harus dapat memberikan memberikan
perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan
kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk
(pasal 19 UU SJSN )
Bagaimana caranya?
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (2)
• JKN harus dapat memberikan pelayanan
secara menyeluruh, Komprehensif sesuai
kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan
dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )
Implementasinya?
• JKN harus dapat memberikan keadilan dalam
pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross
subsidi antara penduduk dan antara daerah
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (3)
• JKN harus dapat menjawab dan memberikan
situasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhi
kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupan
SDM, kecukupan untuk biaya operasional dan
kecukupan dalam membayar biaya pelayanan
kesehatan
• JKN membangun solidaritas antar Penduduk
dalam konteks NKRI
11
DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL(4)
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
UKP, mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
• Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur
pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang
tidak dijamin
• JKN memberlakukan sistem rujukan
(terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas
primer, sekunder dan tersier
• Faskes yang digunakan milik Pemerintah
maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS
DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan
Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Fokus Persiapan
Implementasi Jaminan Kesehatan :
1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan
infrastruktur
2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan
program
3) Regulasi
4) Kefarmasian dan alat kesehatan
5) SDM dan Capacity Building
6) Sosialisasi dan advokasi
PROGRESS AGENDA PRIORITAS 1
NO
TRACK
1
REGULASI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN
PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN
PENYIAPAN PROVIDERS
PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN
IT/SIM BPJS KESEHATAN
SOSIALISASI
SDM KESEHATAN
FARMASI DAN ALKES
RENCANA AKSI
MODEL PENYIAPAN JKN
PROGRESS
IURAN NON PBI
SARARAN
PESERTA
PROSENTA
SE UPAH
PNS/TNI/
POLRI/PEN
SIUNAN
PEKERJA
PENERIMA
UPAH
PEKERJA
BUKAN
PENERIMA
UPAH
KONTRIBUSI
Keterangan
5%
2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN
TUNJANGAN
Keluarga/bulan
(Keluarga: % ORANG)
5%
USULAN LKS
TRIPARTITNAS 3%
PEMBERI KERJA DAN 0%
PEKERJA
NILAI
NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
Masih ada beberapa option
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Ctt : Perorang/bulan
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 216 kali PTKP-K1 (Rp
4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
RENCANA AKSI
1
PENGEMBANGAN FASYANKES
2
PENGEMBANGAN SISTEM YANKES
3
PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4
FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5
STANDARISASI TARIF
REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
6
7
PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8
INTEGRASI JAMKESDA
9
SOSIALISASI DAN ADVOKASI
17
KARAKTERISTIK STRATIFIKASI
PELAYANAN KESEHATAN
Setiap strata memiliki
karakteristik tersediri
•
Personalia
•
Fasilitas
•
Masalah yang
ditanggulangi
•
NO
Karakteristik
Pelayanan
primer
Pelayanan
skunder
Pelayanan
tertier
1
Personalia
Umum
Spesialis
Sub spesialis
2
Fasilitas
Sederhana
Komplek
Canggih
3
Masalah yang
ditanggulangi
Sederhana
Komplek
Lebih komplek
4
Jenis
pelayanan
Rawat
jalan
Rawat jalan
dan inap
Rawat jalan
dan inap
Jenis pelayanan
Dari tiga strata diatas,
yang terpenting
dikuatkan adalah
pelayanan primerr
18
STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN
DI INDONESIA
YANKES
STRATA
PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT
Pemerintah
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
Pemerintah
Swasta
PRIMER
Puskemas
Puskemas
PDM, Klinik
SKUNDER
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
RS Tipe C
RS Swasta
TERTIER
Dinas Kesehatan Propinsi/
Departemen Kesehatan
RS Tipe B /
RS Tipe A
DSp(K)PS,
RS Swasta
19
Strukturisasi pelayanan dg. sistem
rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Tertiary
Secondary
Sistem Rujukan
Primary Care
Tertiary Care
Self Care
25/10/2013
Unstructured
www.jpkm-online.net
Structured
Sistem Pembayaran
Prospective paymen syatem menjadi pilihan :
- dapat mengendalian biaya kesehatan
- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar
- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan berlebihan atau under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost
containment
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs
Tarif
Rupiah
Rupiah
Tarif
Profit
Cost
Volume Pelayanan
Loss
Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost
Volume Pelayanan
22
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):
Pola Tarif Fee For Service di RS
UGD/IRJ
Loket
Ruang Rawat
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
MR..??
Laboratorium
Nota Biaya
Rp …….
Radiologi
Nota Biaya
Rp …….
Bedah
Nota Biaya
Rp …….
Kuitansi Total
Nota Biaya
Pasien Pulang
23
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):
Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS
UNIT REKAM
MEDIK
UGD/IRJ
CODE
EXPERT
(GROUPER)
Ruang Rawat
Unit Klaim
Rekam
medis
Resume
medis
Kode:
Laboratorium
Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder
Clinical Costing Modelling
(CCM)
Radiologi
Tarif
Bedah
TARIF INA-CBG 2012
PELAYANAN PRIMER
•
Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan
kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan
langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta
dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya
menggunakan teknologi kesehatan sederhana
Pelayanan kesehatan primer (primary health care)
identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic
health care)
•
–
–
Pelayanan kesehatan dasar perorangan
Pelayanan kesehatan dasar masyarakat
26
JAMKESDA DALAM ERA JKN
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang
belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui
pengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp
19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak
mampu yang dibiayai Pemda
• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untuk
mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan
membayar iuran
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (1)
• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas
umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU
NO 32/2004)
• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran
masyarakat. Iuran bagi fakir miskin dan tidak
mampu menjadi tanggung jawab APBN
28
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (2)
• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN,
namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih
membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah
daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung
jawab Pusat
• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung
jawab daerah
• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan,
penetapan
Pedoman,
standar-standar,
dan
penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.
29
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?
1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan
karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan
jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara
penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan
cenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan
pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah
daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih
sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali
biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar
sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?
1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan
karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan
jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara
penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan
cenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan
pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah
daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih
sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali
biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar
sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan Jamkesda
5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply :
kecukupan Faskes kesehatan yang memadai
Kecukupan SDM kesehatan
Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP
6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih
mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng
menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik
7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada
(susbistem pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan,
SDM, alat dan obat , manajemen dan organisai)
SUSTAINABILITAS
UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN
UPAYA COST CONTAINMENT SBB:
1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini
pelayanan kesehatan
2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective
Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan
3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat
4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan
5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan
6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment
RS
33
PENUTUP
1.
Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaikbaiknya, waktu persiapan sangat pendek perlu bekerja intensif dan
kerja keras semua pihak
2.
Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalan
optimal
3.
Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapan
infrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring dan
evaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji dan
fokus pada kegiatan-kegiatan UKM
4.
Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkat
pertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik
5.
Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalan
dengan kaidah-kaidah asuransi
6.
Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasi
sebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan
7.
Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahami
mekanisme penyelenggaraan JKN
TERIMA
KASIH
35
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (1)
1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari
promotif-preventif (mencegah penyakit di
masa depan), kuratif dan rehabilitatif.
2. Kenaikan demand terhadap layanan
kesehatan
3. Pembayaran fasilitas kesehatan dengan
harga yang menuju harga keekonomian
untuk peningkatan kualitas layanan
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (2)
4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan
kualitas layanan di kota/kab yang kini masih
kurang tersedia
5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan
swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut
melayani peserta
6. Kesinambungan program dengan dana
cadangan teknis
Dampak Iuran yang Memadai
1. Akan
terjadi
penguatan
fasilitas
kesehatan milik pemerintah maupun
swasta, untuk bersaing dalam kualitas
pelayanan.
2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman.
3. Mengubah pendanaan dari supply side
menjadi ke demand side yang lebih
tepat.