CONTOH FORMAT SKUMPTK

Form Model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I.

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P *)2
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Pangkat / Golongan / Ruang
5. Jabatan
6. SK dari / Tanggal / Nomor

- terhitung mulai *)3
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kebangsaan
9. Alamat Lengkap

10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji dengan
- SK dari / Tanggal / Nomor *)3
- Gaji Pokok
- Terhitung mulai berlaku
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. Masa Kerja Golongan
17. Masa Kerja Keseluruhan

: UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
: JL. KAUM TENGAH NO. 89 PAMEUNGPEUK
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

: BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KAB. GARUT

: PATIMAH, S.Pd.SD.
: 131 505 285 / 19630812 198610 2 004
: Garut, 12 Agustus 1963
: Pembina, IV/a
: Guru
: Gubernur / 08 Maret 2007 / 823.4/Kep.106-B/Peg/2007
: 01 Oktober 2007
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jalan : KH. Hasan Marfu
RT/RW : 001 / 011
Desa (Kelurahan) : Jatimulya
Kecamatan : Pameungpeuk
Kabupaten (Kotamadya) : Garut
: dpk.II/PNSD II
: PNS
: Bupati / 28 Agustus / 822.4/SP.2249-Disdik
: Rp. 3.847.200,: 01 Oktober 2013

: Rp. 4.605.300,: Guru Kelas
:3
: 22 Tahun 0 Bulan
: 28 Tahun 03 Bulan

KETERANGAN :
*)
1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara
langsung maupun tidak langsung.
*)
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*)
3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / Ruang
*)
4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**)
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**)
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan, dpk = dipekerjakan

***)
coret yang tidak perlu

II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO
1

NAMA ISTRI/SUAMI
ADE SUMARNA

TEMPAT, TGL. LAHIR

PEKERJAAN

NIP

TANGGAL

KAWIN

ISTRI/
SUAMI
KE-

PENGHASILAN

GARUT, 13-02-1959

PNS

080066594

15-07-1983

1

Rp. 3.800.00,-

TANDA TANGAN
ISTRI/SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
NO

NAMA ANAK

TEMPAT,
TGL. LAHIR

1

RIZKI GANDA DILAGA

GARUT, 18-10-1994

2

WIDI VIA AMARA

GARUT, 13-09-2001

STATUS
ANAK
ANAK
KANDUNG
ANAK
KANDUNG

NAMA AYAH / IBU

JENIS
DAPAT/TIDAK
MASIH/TIDAK
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH

ADE SUMARNA /PATIMAH

LAKI-LAKI

DAPAT

MASIH SEKOLAH

ADE SUMARNA /PATIMAH

PEREMPUAN

DAPAT

MASIH SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(Khusus Anak
Angkat)

C. S P E S I M E N – P E G A W A I

TANDA TANGAN

PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahu/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja

Garut, 20 Januari 2014
Pegawai yang bersangkutan

Hj. HENI MUFLIHAENIYATI, M.Pd.
NIP. 19600326 198201 2 003

PATIMAH, S.Pd.SD.
NIP. 19630812 198610 2 004