Berita Acara Penerimaan blangko SKHU

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
Alamat : Jln. Raya Gundih No. 29 Geyer
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO SKHU SEKOLAH DASAR KECAMATAN GEYER
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO : ………………
Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu empat belas bertempat di : UPTD
Pendidikan Kecamatan Geyer
Alamat
: Jalan Raya Gundih No. 29 Geyer
Kabupaten
: Grobogan
Telah dilakukan serah terima dokumen negara berupa blangko SKHU SD Kabupaten Grobogan
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 oleh :
1. Nama
: Drs. SUTAR
NIP
: 19590605 197802 1 001
Jabatan

: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat
No. Hp

: MARMIN,S.Pd.SD.
: 19660423 199003 1 008
: Kepala Sekolah
: Dusun Ngasem, Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer
: 085225123896

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen negara berupa blangko SKHU
SD TAHUN PELAJARAN 2015/2016 dengan rincian sbb:
No

Jenjang

Sekolah

Nama Sekolah

Jumlah
Keterangan
(lembar)

No Seri

1
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Yang Menerima

PIHAK PERTAMA
Yang Menyerahkan

Marmin,S.Pd.SD.

NIP. 19660423 199003 1 008
Saksi 2:

Drs. Sutar
NIP. 19590605 197802 1 001
Saksi 1 :

Tanda tangan
Nama
NIP

: ………………………..
: Haryono,S.Pd.SD.
: 19641120 199401 1 001

Tanda tangan
Nama
NIP

: ………………………..

: Rasipan,S.Pd.
: 19610325 198012 1 001