Asuhan Keperawatan Sistem Imunitas HIV A

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM IMUNITAS “HIV-AIDS”
DENGAN KOMPLIKASI TUBERKULOSIS PARU

Oleh:
AGUS DWI NURUL HUDA
ASEP NUGRAHA KUSDIANA
DEWI AGUSTINA WIRDHA NINGSIH
IRMA SAFITRI
KARDIANUS RANGKUTI
NARISA

PRODI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2014/2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Imunitas HIVAIDS dengan Komplikasi Tuberkulosis Paru”.

Makalah ini membahas tentang konsep dasar HIV-AIDS, dan konsep
asuhan keperawatan pada pasien HIV-AIDS dengan komplikasi Tuberkulosis
Paru.
Dalam penulisan makalah ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami menyampaikan rasa terima
kasih yang sebesar-besarnya khususnya kepada:
1. Ibu Neny Yusmaniarni, S.ST selaku pembimbing praktek klinik di Ruang
Penyakit Dalam RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.
2. Bapak Ns. Suhendra, S. Kep selaku pembimbing akademik.
Kami berharap makalah ini dapat memotivasi para mahasiswa/i lain dalam
mata kuliah ini. Kami menyadari bahwa makalah kami masih banyak terdapat
kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan masukan-masukan yang
bersifat membangun, yaitu berupa kritikan dan saran yang konstruktif demi
memperbaiki dan penyempurnaan pembuatan laporan dan makalah

kami

selanjutnya. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, 25 Oktober 2014

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i
DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2
1.3 Tujuan ..................................................................................................... 2
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................ 4
2.1 Konsep Dasar Penyakit ........................................................................... 4
2.1.1 Definisi ........................................................................................ 4
2.1.2 Etiologi ........................................................................................ 5
2.1.3 Manifestasi Klinis ....................................................................... 6
2.1.4 Patofisiologi ................................................................................ 8
2.1.5 Pathway ....................................................................................... 10

2.1.6 Komplikasi .................................................................................. 11
2.1.7 Penatalaksanaan Medis ............................................................... 11
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik .............................................................. 12
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ................................................................ 13
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................ 16
A. PENGKAJIAN .......................................................................................... 16
B. ANALISA DATA ..................................................................................... 24
C. DAFTAR MASALAH .............................................................................. 28
D. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................ 32
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI ............................... 36
BAB IV PENUTUP ........................................................................................... 46
A. Simpulan.................................................................................................... 46
B. Saran .......................................................................................................... 46
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 47

ii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Orang yang terkena virus HIV/AIDS ini akan menjadi rentan
terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Penyakit AIDS
ini telah menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan menurut UNAIDS
dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta
jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat AIDS sebagai
salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja,
akses perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia,
epidemik AIDS diklaim bahwa diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta)
hidup pada tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan
anak-anak. Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan
HIV.Pada tahun 2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4
dan 3,3 juta orang dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan
jumlah terbesar sejak tahun 1981.
Di Indonesia menurut laporan kasus kumulatif HIV/AIDS sampai
dengan 31 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Ditjen PP & PL, Kemenkes
RI tanggal 29 Februari 2012 menunjukkan jumlah kasus AIDS sudah
menembus angka 100.000. Jumlah kasus yang sudah dilaporkan 106.758
yang terdiri atas 76.979 HIV dan 29.879 AIDS dengan 5.430 kamatian.
Angka ini tidak mengherankan karena di awal tahun 2000-an kalangan ahli
epidemiologi sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu

berkisar antara 80.000 – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara
peringkat ketiga, setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDSnya tertinggi di Asia.
TB ( Tubrkulosis ) merupakan salah satu infeksi oportunistik
tersering menyerang pada orang dengan HIV/AIDS di Indonesia. Infeksi
HIV/AIDS memudahkan terjadinya infeksi mycobacterium tuberculosis.
Penderita HIV/AIDS mempunyai resiko lebih besar menderita TB di
bandingkan dengan non-HIV/AIDS. Resiko HIV/AIDS untuk menderita TB

1

adalah 10% per tahun, sedangkan yang non-HIV/AIDS resiko menderita TB
hanya 10% seumur hidup. Di Amerika Serikat di laporkan angka kejadian
TB dengan infeksi menurun, 4,4 kasus baru per 100.000 populasi ( total
13,299 kasus ) pada tahun 2007. Di RSU Dr.Soetomo dilaporkan sebanyak
25-83 %. Sementara Raviglione, dkk menyebutkan bahwa TB merupakan
penyebab kematian tersering pada orang penderita HIV/AIDS. Di mana
WHO memperkirakan TB sebagai penyebab kematian 13% dari penderita
AIDS.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari HIV/AIDS ?

2. Apa etiologi dari HIV/AIDS ?
3. Bagaimana patofisiologi dari HIV/AIDS?
4. Bagaimana manifestasi klinis HIV/AIDS ?
5. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada HIV/AIDS ?
6. Apa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada HIV/AIDS ?
7. Bagaimana penatalaksanaan medis yang dilakukan pada HIV/AIDS ?
8. Apa komplikasi yang akan muncul dari HIV/AIDS ?
9. Bagaimana pencegahan HIV/AIDS ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
dengan HIV/AIDS komplikasi TB paru?
1.3 Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk menjelaskan dan mengetahui konsep dasar teori serta bagaimana
cara menyusun asuhan keperawatan pada pada pasien dengan penyakit
HIV/AIDS komplikasi TB paru.
2. Tujuan khusus
a. Agar mahasiswa/i memahami definisi HIV/AIDS.
b. Agar mahasiswa/i mengetahui etiologi HIV/AIDS.
c. Agar mahasiswa/i memahami patofisiologi HIV/AIDS.
d. Agar mahasiswa/i mengetahui manifestasi klinis dari HIV/AIDS.

e. Agar mahasiswa/i megetahui pemeriksaan penunjang HIV/AIDS.
f. Agar mahasiswa/i mengetahui pemeriksaan diagnostik HIV/AIDS.

2

g. Agar mahasiswa/i mengetahui penatalaksanaan medik pada pasien
dengan HIV/AIDS.
h. Agar mahasiswa/i mengetahui komplikasi yang akan muncul dari
HIV/AIDS?
i. Agar mahasiswa/i mengetahui pencegahan HIV/AIDS?
j. Agar mahasiswa/i memahami konsep asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien dengan HIV/AIDS komplikasi TB Paru?

3

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
2.1 Konsep Dasar Penyakit
2.1.1 Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang

menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas
menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki
CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel
limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan
berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan
dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan
sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan
pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang
terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan
pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup
dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh
ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS
ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit
maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik
(Zein, 2006).
HIV adalah virus yang menumpang hidup dan merusak sistem
kekebalan

tubuh.

Sedangkan

AIDS

(Acquired

Immune

Deficiency

Syndrome) adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus
HIV. (Brunner&Suddarth; edisi 8)
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome,
yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan
tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan

4

penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini,
sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006).
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler
pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat
menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat
supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya (Laurentz,
2005).
AIDS adalah suatu gejala penyakit yang menunjukkan kelemahan
atau

kerusakan

daya

tahan

tubuh

atau

gejala

penyakit

infeksi

tertentu/keganasan tertentu yang timbul sebagai akibat menurunnya daya
tahan tubuh (kekebalan). (H. JH. Wartono, 1999 : 09)
2.1.2 Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun
1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap
sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak
ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada
berbagai sistem tubuh, dan manifestasi neurologist.

5

AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya
dapat mengenai setiap sistem organ, salah satunya sistem pernapasan.
Pneumonia Pneumocystis carinii. Gejala napas yang pendek, sesak napas
(dispnea), batuk-batuk, nyeri dada dan demam akan menyertai berbagai
infeksi oportunitis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium aviumintracellulare (MAI), sitomegalovirus (CMV) dan Legionella. Walaupun
begitu, infeksi yang paling sering ditemukan di antara penderita AIDS adalah
Pneumonia Pneumocystis carinii (PCP) yang merupakan penyakit oportunis
pertama yang dideskriPasienikan berkaitan dengan AIDS. Pneumonia ini
merupakan manifestasi pendahuluan penyakit AIDS pada 60% pasien. Tanpa
terapi profilaktik, PCP akan terjadi pada 80% orang-orang yang terinfeksi
HIV P. carinii awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa, namun sejumlah
penelitian dan pemeriksa¬an analisis terhadap struktur RNA ribosomnya
menunjukkan bahwa mikroorganisme ini merupakan jamur (fungus). Kendati
demikian, struktur dan sensitivitas antimikrobanya sangat berbeda dengan
jamur penyebab penyakit yang lain. P. carinii hanya menimbulkan penyakit
pada hospes yang kekebalannya terganggu. Jamur ini menginvasi dan
berproliferasi dalam alveoli pulmonalis sehingga terjadi konsolidasi
parenkim paru.
Gambaran klinik PCP pada pasien AIDS umumnya tidak begitu akut
bila dibandingkan dengan pasien gangguan kekebalan karena keadaan lain.
Periode waktu antara awitan gejala dan penegakan diagnosis yang benar bisa
beberapa minggu hingga beberapa bulan. Penderita AIDS pada mulanya
hanya memperlihatkan tanda-tanda dan gejala yang tidak khas seperti

6

demam, menggigil, batuk nonproduktif, napas pendek, dispnea dan kadangkadang nyeri dada. PCP dapat ditemukan kendati tidak terdapat krepitasi.
Konsentrasi oksigen dalam darah arterial pada pasien yang bernapas dengan
udara ruangan dapat mengalami penurunan yang ringan; keadaan ini
menunjukkan hipoksemia minimal.
Bila tidak diatasi, PCP akan berlanjut dengan menimbulkan kelainan
paru yang signifikan dan pada akhirnya, kegagalan pernapasan. Beberapa
pasien memperlihatkan awitan yang dramatis dan perjalanan penyakit yang
fulminan yang meliputi hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan
status mental. Kegagalan pernapasan dapat terjadi dalam waktu 2 hingga 3
hari setelah timbulnya gejala pendahuluan.
Diagnosis

pasti

PCP

dapat

ditegakkan

dengan

mengenali

mikroorganisme dalam jaringan paru atau sekret bronkus. Penegakan
diagnosis ini dilaksanakan dengan prosedur seperti induksi sputum, lavase
bronkial-alveolar dan bioPasieni transbronkial (melalui bronkoskopi serat
optik).
Kompleks

Mycobacterium

avium.

Penyakit

kompleks

Mycobacterium avium (MAC; Mycobacterium avium Complex) muncul
sebagai penyebab utama infeksi bakteri pada pasien-pasien AIDS.
Mikroorganisme yang termasuk ke dalam MAC adalah M. avium, M.
intracellulare dan M. scrofulaceum. MAC, yaitu suatu kelompok baksil
tahan-asam, biasanya menyebabkan infeksi pernapasan kendati juga sering
dijumpai dalam traktus gastrointestinal, nodus limfatikus dan sumsum tulang.
Sebagian pasien AIDS sudah menderita penyakit yang menyebar luas ketika
diagnosis ditegakkan dan biasanya dengan keadaan umum yang buruk.
Infeksi MAC akan disertai dengan angka mortalitas yang tinggi.
M. tuberculosis yang berkaitan dengan HIV cenderung terjadi di
antara para pemakai obat bius IV dan kelompok lain dengan prevalensi
infeksi tuberkulosis yang sebelumnya sudah tinggi. Berbeda dengan infeksi
oportunis lainnya, penyakit tuberkulosis (TB) cenderung terjadi secara dini
dalam perjalanan infeksi HIV dan biasanya mendahului diagnosis AIDS.
Terjadinya tuberkulosis secara dini ini akan disertai dengan pembentukan

7

granuloma yang mengalami pengkijuan (kaseasi) sehingga timbul kecurigaan
ke arah diagnosis TB. Pada stadium ini. penyakit TB akan bereaksi dengan
baik terhadap terapi antituberkulosis. Penyakit TB yang terjadi kemudian
dalam perjalanan infeksi HIV ditandai dengan tidak terdapatnya resposn tes
kulit tuberkulin karena sistem kekebalan yang sudah terganggu tidak mampu
lagi bereaksi terhadap antigen TB. Dalam stadium infeksi HIV yang lanjut,
penyakit TB disertai dengan penyebaran ke tempat-tempat ekstrapulmoner
seperti sistem saraf pusat, tulang, perikardium, lambung, peritoneum dan
skrotum. Strain multipel baksil TB yang resisten obat kini bermunculan dan
kerapkali berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien dalam menjalani
pengobatan antituberkulosis.
2.1.4 Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah
sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human
Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan
protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen
grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan
meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga
dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi
virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi
untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam
nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang
permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali
virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh
tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang
menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali
antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi,
menstimulasi

limfosit

T

sitotoksit,

8

memproduksi

limfokin,

dan

mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper
terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan
memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang
serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin
lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4
dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai
sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes
zoster dan jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat
timbulnya penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya
terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila
jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi
opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

9

2.1.5 Pathway

10

2.1.6 Komplikasi
Komplikasi dengan penyakit HIV-AIDS, yaitu :
Penurunan sistem

kekebalan tubuh akibat virus HIV (Human

Immuno Deficiency Virus), menyebabkan tubuh mudah diserang penyakitpenyakit
1. Tuberkulosis Paru
2. Pneumonia Premosistis
3. Berbagai macam penyakit kanker
4. Pemeriksaan Penunjang
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan Suporatif
Tujuan :
-

Meningkatkan keadaan umum pasien

-

Pemberian gizi yang sesuai

-

Obat sistometik dan vitamin

-

Dukungan Pasienikologis

2. Pengobatan infeksi oportunistik
a. Untuk infeksi :
-

Kardidiasis eosofagus

-

Tuberculosis

-

Toksoplasmosis

-

Herpes

-

Pcp

-

Pengobatan yang terkait AIDS , limfoma malignum , sarcoma
Kaposi dan sarcoma servik, disesuaikan dengan standar terapi
penyakit kanker

b. Terapi :
-

Flikonasol

-

Rifamfisin, INH , Etambutol, Piraziramid, Stremptomisin

-

Pirimetamin, Sulfadiazine, Asam folat

-

Ansiklovir

-

Kotrimoksazol

11

3. Pengobatan anti retro virus
Tujuan :
-

Mengurangi kematian dan kesakitan

-

Menurunkan jumlah virus

-

Meningkatkan kekebalan tubuh

-

Mengurangi resiko penularan

2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
-

ELISA

-

Western blot

-

P24 antigen test

-

Kultur HIV

2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
-

Hematokrit

-

LED

-

Rasio CD4 / CD Limposit

-

Serum mikroglobulin B2

-

Hemoglobin

12

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, tempat dan tanggal lahir
b. Riwayat
Test HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obatobatan
c. Penampilan umum
Pucat, kelaparan
d. Gejala subyektif
Demam kronik dengan atau tanpa mengigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia
e. Pasienikososial
Kehilangan pekerjaaan dan penghasilan, perubahan pola hidup
f. Status mental
Marah atau pasrah, depresi , ide bunuh diri, halusinasi
g. HEENT
Nyeri perorbital, sakit kepala, edema muka, mulut kering
h. Pemeriksaan persistem
-

Sistem persyarafan

-

Sistem pernafasan

-

Sistem musculoskeletal

-

Sistem kardiovaskuler

-

Sistem integument

i. Pola fungsi kesehatan
-

Pola persePasieni dan pemeliharaan kesehatan

-

Pola nutrisi

-

Pola eliminasi

-

Pola istirahat tidur

-

Pola aktivitas dan latihan

2. Diagnosa Keperawatan

13

a. Resiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran oksigen malnutrisi
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
menurunnya absorbs zat gizi
d. Diare b/d infeksi GI (GastroIntestinal)
3. Intervensi dan Rasional Tindakan
a. Intervensi diagnosa 1
a. Reiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko
Tujuan :
Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya,
dengan KH :
-

Tidak ada tanda-tanda infeksi baru

-

TTV dalam batas normal

b. Intervensi (NIC)
-

Monitor tanda-tanda infeksi baru
R/: untuk pengobatan dini

-

Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan inovatif
R/: mencegah pasien terpapar kuman pathogen dari RS

-

Kumpulkan specimen untuk test lab, sesuai order
R/: meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan

-

Atur pemberian anti infeksi sesuai oerder

-

R/: mempertahankan kadar darah yang terapeutik

c. Intervensi diagnosa 2
b. Intoleransi

aktivitas

b/d

kelemahan,

pertukaran

oksigen,

malnutrisi
Tujuan :
Pasien dapat berpartisifasi dalam kegiatan, dengan KH :
-

Bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas

d. Intervensi (NIC)
-

Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
R/: respon bervariasi dari hari ke hari

14

-

Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
R/: mengurangi kebutuhan energy

-

Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat

1. R/: ekstra istirahat perlu untuk meningkatkan kebutuhan metabolic

15

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama

: Tn “J”

Umur

: 44 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Suku

: Dayak

Pendidikan

: SD

Alamat

: Jl. Dsn. Suka Damai RT 04/004.
Pasigi. Mempawah Hulu

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk

: 04 Oktober 2014

Tanggal pengkajian

: 06 Oktober 2014

Diagnosa medis

: PLHA + Obs. DyspePasienia, TB

Paru.
b. Identitas penanggung jawab
Nama

: Tn “A”

Jenis kelamin

: Laki-laki

Hubungan dengan pasien

: Adik

16

2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun.
Pasien juga mengatakan batuknya berdahak ± 1 tahun yang lalu
SMRS, sering sesak. Pasien pernah berobat TB paru hanya 2 bulan
saja. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan napasnya terasa sesak, pasien juga mengatakan
ada batuk berdahak.
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual
muntah. Pasien mengatakan juga tidak bisa tidur saat malam hari
karena gelisah, sesak dan batuk berdahak.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien

mengatakan

pernah

berganti-ganti

pasangan

ketika

berhubungan intim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular dan penyakit kronis lainnya.

17

3. Genogram

 


 




 


Keterangan :




: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

18

Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS

: Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasi satu
porsi makan habis.

MRS

: Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari porsi
makan RS tidak habis sisa 1/2.

b. Pola minum
SMRS

: Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2 liter)

MRS

: Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1 liter)

c. Pola eliminasi
SMRS

: Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari

MRS

: Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali
sehari.

d. Pola istirahat/tidur
SMRS

: Pasien tidur 7-8 jam sehari.

MRS

: Pasien tidur hanya ± 3-4 jam saat malam hari, saat rasa
sesak dan batuk datang, pasien terjaga.

e. Pola hygiene
-

Mandi
SMRS : Pasien mandi dua kali sehari.
MRS

-

: Pasien mandi satu kali sehari.

Cuci rambut
SMRS : Pasien mencuci rambutnya saat mandi.
MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi.

-

Gogok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi dua kali sehari.
MRS : Pasien baru satu kali menggosok gigi selama tiga hari
masuk rumah sakit.

19

4. Pola aktifitas
Aktifitas

0

Mandi

√

Berpakaian

√

Eliminasi

√

Mobilisasi ditempat tidur

√

Pindah

√

Makan dan minum

√

1

2

3

4

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: E4M6V5 (GCS = 15)
Compos Mentis

TTV

: TD

= 100/80 mmHg

N

= 86 x/menit

RR

= 40 x/menit

S

= 37,3 ºC

Berat badan
SMRS

: 55 Kg ± 6 bulan lalu

MRS

: 35 Kg

Tinggi badan

: 159 cm

IMT

:

Keterangan

: Nilai normal 18,5 - 24,5 𝐾𝑔⁄𝑚2

𝐵𝐵

(𝑇𝐵)2

=

35

(1,59)2

20

= 12,69

b. Kepala
Inspeksi

: Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit
kepala kering, tidak ada ketombe.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

c. Mata
Inspeksi

: Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan normal.

Palpasi

: Tidak nyeri tekan.

d. Hidung
Inspeksi

: bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.

e. Telinga
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga,
tidak ada lesi dan serumen.

Palpasi

: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

f. Mulut
Inspeksi

: Gigi tampak kuning, lidah bersih, mukosa mulut
lembab.

Palpasi

: Otot rahang kuat.

g. Leher
Inspeksi

: Ada pembesaran kelenjar getah bening.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi

: Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 40 kali per
menit, terdapat retraksi dinding dada.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi

: Bunyi napas ronkhi.

Perkusi

: Batas paru-paru normal.

21

i. Thoraks (jantung)
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat, terlihat tatto di dada sebelah
kanan.

Palpasi

: Ictus cordis teraba.

Auskultasi

: S1 dan S2 reguler.

Perkusi

: Batas jantung normal.

j. Abdomen
Inspeksi

: Tidak ada lesi, terdapat pembesaran abdomen

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi

: Bising usus 8 kali per menit.

Perkusi

: Timpani.

k. Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji karena menyangkut masalah pribadi).
l. Ekstremitas
Kanan

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

Kiri

Keterangan:
Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM).
0 : Tidak mampu bergerak sama sekali
1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.
2 : Hanya mampu menggerser sedikit.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan di lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaatlalu jatuh.
5 : Kekuatan otot utuh mampu melwan gravitasi.

22

8.

Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah

:B

HbsAg

: Non-reaktif

HIV

: R/Reaktif

BTA

:+
LABORATORIUM

04-10-2014

Hasil

Nilai Normal

RBC

3,57

MCV

7,47

3,50-5,50 12⁄𝑙

RDW%

63,1

1,0-1,6 %

HCT

26,7

35,0-55,0 %

PLT

386

MPV

6,3

100-400 10 𝑔⁄𝑙

PCT

0,24

HGB

10,2 HL

WBC

13,5

9.

75,0-100,0 fl

8,0-11,0 fl

0,01-99,9 %
𝑔
11,5-16,5 ⁄𝑑𝑙
3,5-10 10 𝑔⁄𝑙

Pengobatan

06 Oktober 2014
- IUFD RL 20 Tpm

07 Oktober 2014
- IUFD Clinimix

08 Oktober 2014
- IUFD Clinimix

- Inj. Dexametason - IUFD ivelif
- Sohobion drip 1x1
3x1 amp
3cc
- Sohobion drip 1x1 3cc
- Inj. Ranitidin 2x1 - OAT Terapi (INH 300 - OAT Terapi (INH
amp
300
mg
1x1,
mg 1x1, Rifampisin
Rifampisin 400 mg
- Inj
Ceftriaxone
400 mg 2x1.
1x1, etambutol 1x1
2x1 gram
- Pirazinamol
1x1,
Ketokonazole
1x200 - PCT 3x1 (bila
demam), O2 4 𝑙⁄𝑚
mg 1x1
- Candistatin
2x1(peroral)

- PCT 3x1 (bila demam),
O2 4 𝑙⁄𝑚
23

B. ANALISA DATA
NO.
1.

DATA
DS:

ETIOLOGI

MASALAH

HIV masuk ke dalam tubuh

Bersihan jalan napas

- Pasien mengatakan sering sesak.

tidak efektif

- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya

Penurunan kekebalan tubuh

sputum yang dikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit
- Pasien terpasang oksigen 4 l/m

Masuknya Micobacterium
tuberkulosa

Menyebar ke organ paru

Menempel di paru

Terjadi kerusakan membran alveolar

Terjadi pembentukan sputum
berlebih

Tidak efektif bersihan jalan nafas

24

2.

Gangguan jalan nafas

DS:
-

efektif

Pasien mengatakan nafasnya
terasa sesak
Suplai O2 turun

DO:
-

RR : 40 x/menit

-

Terdapat retraksi dinding
dada

-

Pola nafas tidak

Difusi O2 terganggu

Terpasang O2 4 l

Hipoksia

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

25

3.

Mual muntah

DS:

nutrisi

- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan sering mual

Nafsu makan turun

dan muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35

Asupan nutrisi tubuh berkurang

kg
- Pasien makan satu kali porsi RS
tidak habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86

Ketidakseimbangan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

kali per menit.
- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2

26

4.

DS:

Proses penyakit

- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena gelisah, sesak dan
batuk

Perubahan status kesehatan

DO:
- Pasien tidur ± 3-4 jam saat
malam hari
Kegelisahan

Perubahan pola tidur

27

Perubahan pola tidur

C. DAFTAR MASALAH
NO.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL MASALAH
DITEMUKAN

1.

Bersihan jalan napas tidak efektif

06 Oktober 2014

berhubungan dengan produksi sputum
DS:
- Pasien mengatakan sering sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya sputum
yang dikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit
- Pasien terpasang oksigen 4 l/m

28

TERATASI

PARAF

2.

Pola nafas tidak efektif b.d gangguan

06 Oktober 2014

jalan nafas :
DS:
-

Pasien mengatakan sesak nafas

DO:
-

RR : 40x/mnt

-

Terdapat retraksi dinding dada

-

Terpasang O2 4 l

29

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

06 Oktober 2014

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya nafsu makan dan
mual muntah.
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering mual dan
muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 kg
- Pasien makan satu kali porsi RS tidak
habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 kali
per menit.
- IMT = 17,79 (18,5-24,5) Kg/m2

30

4.

Gangguan pola tidur berhubungan

06 Oktober 2014

dengan kegelisahan akibat perubahan
status kesehatan.
DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena gelisah, sesak dan batuk
- Pasien mengatakan tidurnya sering
terjaga saat sesak datang
DO:
Pasien tidur ± 3-4 jam saat malam hari

31

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

1.

Bersihan jalan nafas b/d adanya

Setalah dilakukan tindakan

1. Kaji k/u Pasien

1. Memantau kondisi Pasien

sputum di jalan nafas, ditandai

keperawatan 3x24 jam diharapkan

2. Posiskan pasien untuk

dengan:

bersihan jalan nafas tidakefektifan

2. Memudahkan Pasien ketika
bernafas

memaksimalkan ventilasi.

hilang dengan kriteria hasil :

3. Ajarkan untuk batuk efektif

- Pasien mengatakan sering sesak

- Mampu mengeluarkan sputum

4. Monitor resfirasi dan status 02,

- Pasien mengatakan sering batuk

- Frekuensi pernafasan dalam

DS:

rentang normal (18-20x/m)
DO:

oxygen therapy.
5. Berikan posisi semi fowler pada
Pasien.

- Ttv dalam batas normal

- Ketika batuk,tampak adanya
sputum yang dikeluarkan dari
mulut Pasien
- Pasien terpasang oksigen 4 L/m

32

RASIONAL

3. Mengeluarkan sputum
4. Pemberian oksigen sebanyak 4
l/m
5. Memberikan kenyamanan
pada Pasien

2.

Pola nafas tidak efektif b.d

Setalah dilakukan tindakan

1. Kaji pola nafas

gangguan jalan nafas :

keperawatan 3x24 jam diharapkan :

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat

DS:
-

Pasien mengatakan sesak nafas

-

-

1. Untuk mengetahui pola nafas
dan membantu dalam

nafas dalam batas normal 18-

adanya bunyi nafas seperti krekels,

menentukan intervensi

20x/mnt

wheezing.

selanjutnya

Retraksi dinding dada ( - )

3. Berikan posisi semi fowler

2. ronki dan wheezing menyertai

DO:

4. Ciptakan lingkungan yang adekuat

obstruksi jalan nafas /

-

RR : 40x/mnt

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam

kegagalan pernafasan.

-

Terdapat retraksi dinding dada

pemberian terapi

3.

Memaksimalkan ekspansi
paru

-

Terpasang O2 4 l

4. Memberikan lingkungan aman
dan nyaman
5. Membantu dalam pemberian
terapi yang tepat.

33

3.

Ketidakseimbangan nutrisi

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam

1. Kaji keadaan umum Pasien

1. Memantao kondisi Pasien

kurang dari kebutuhan tubuh

diharapkan Ketidak seimbangan

2. Monitor Input dan Output nutrisi

2. Menyesuaikan kebutuhan

b/d menurunnya nafsu makan

nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil :

3. Anjurkan makan sedikit tapi sering

dan mual muntah, ditandai

- TTV dalam batas normal

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

dengan:

- BB meningkat

-

Pasien mengatakan tidak nafsu

-

Pasien

4. Menjaga keseimbangan Pasien

meningkat
- Mual muntah berkuarang

makan
mengatakan

sering

mual muntah
DO:
-

Pasien tampak lemah

-

BB 35 kg

-

Pasien makan 1 kali sehari
porsi rs tidak habis

-

3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
Pasien

- Pasien mengatakan nafsu makan

DS:

kalori yang dibutuhkan

TTV : TD =100/80 N=86x/m
IMT=12,69 Kg/m2

34

4.

Gangguan pola tidur b/d

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam

1. Kaji keadaan umum Pasien

1. Memantau kondisi Pasien

kegelisahan akibat perubahan

diharapkan Perubahan pola tidur tidak

2. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien

2. Mengetahui intensitas tidur

setatus kesehatan ditandai

terjadi dengan criteria hasil:

3. Idenfikasi penyebab perubahan pola

dengan:

- Pasien mengatakan sudah bisa tidur

- DS :

- Jumblah jam tidur normal 6-8 jam.

Pasien mengatakan tidak bisa

tidur Pasien

Pasien
3. Mengetahui penyebab untuk

4. Berikan posisi semi fowler

memberikan intervensi yang

5. Kolaborasi dengan keluarga Pasien

tepat

supaya menciptakan suasana yang

tidur karena gelisah

tenag dan nyaman

- DO :

4. Merangsang Pasien supaya
tertidur
5. Membantu Pasien untuk tidur

Pasien tidur kurang lebih 1-2

nyenyak.

jam saat malam hari.

35

E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO. DX

TANGGAL

CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN
EVALUASI

DX 1.

06-10-2014
07.00
07:10

1. Kaji k/u Pasien

S : Pasien mengatakan masih sesak dan
sering batuk.

R/Pasien tampak tenang

O:

2. Monitor respirasi dan status O2.
R/Pasien terpasang O2 4 l
3. Ajarkan untuk batuk efektif

07:20

R/Pasien mengikuti instruksi
R/Pasien mengikuti
5. memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien

07:40

Respirasi 40 x/m

-

Pasien terpasang oksigen sebanyak 4
l/m

A : Masalah belum teratasi.

4. berikan posisi semi fowler pada Pasien.
07:30

-

R/Pasien mendengarkan

36

P : Intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan.

PARAF

DX 2.

06-10-2014
09.00
10.00

1. Kaji pola nafas

S : - Pasien mengatakan sesak

R/ Pasien mengatakan sesak, RR : 40x/menit
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels, wheezing
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki

10.30

3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman

10.45

-

Pasien menggunakan oksigen 4
liter

-

RR : 40x/menit

-

Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi.

4. Ciptakan lingkungan yang adekuat

P : Intervensi 1, 2,3 dan 4 dilanjutkan.

R/ Pasien merasa nyaman
11.00

O : - terdapat retraksi dinding dada

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
R/ pemberian oksigen 4 liter

37

DX 3.

06-10-2014
09:20

1. Monitor input dan output nutrisi

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.

R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB
jarang

09:30

O:

2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Pasien mengikuti instruksi

09:35

3. Kolaborasi dengan ahli gizi

-

Pasien tampak lemah

-

Pasien makan 1 x sehari porsi RS
tidak habis

R/Pasien diberi makan bubur.

A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.

38

DX 4.

06-10-2014

1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien

10.20

R/Pasien mengatakan susah tidur

10:40
10:45

S : Pasien mengatakan susah untuk tidur.
O:

2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur Pasien

-

Mata Pasien tampak berkantung

R/Pasien mengatakan susah tidur karena sesak
dan gelisah.

-

Pasien tampak lemah

3. Berikan posisi semi fowler

P : Intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan.

R/Pasien merasa nyaman.
10:50

A : Masalah teratasi sebagian.

4. Kolaborasi dengan keluarga Pasien supaya
menciptakan suasana yang tenag dan nyaman .
R/Keluarga Pasien mengerti

39

DX 1.

07-10-2014
09.00

1. Monitor resfirasi dan status O2.

S : Pasien mengatakan masih sesak,tapi

R/Pasien terpasang oksigen 4 l

batuk berkurang .

2. Mengajarkan untuk batuk efektif

O:

R/Pasien mengikuti
09:05

3. Berikan posisi semi fowler pada Pasien.
R/Pasien mengikuti

09:10

13.00

13.30

-

Pasien terpasang oksigen sebanyak
4l

A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 5 dilanjutkan.

09.15

07-10-2014

Respirasi 40 x/m

4. Memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien
R/Pasien mendengarkan

DX 2.

-

1. Kaji pola nafas

S : - Pasien mengatakan masih merasakan

R/ Pasien mengatakan masih sesak, RR :
40x/menit
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels, wheezing

sesak
O : - terdapat retraksi dinding dada
-

R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronkhi
3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman

40

Pasien menggunakan oksigen 4
liter

-

RR : 40x/menit

-

Pasien tampak gelisah

4. Ciptakan lingkungan yang adekuat

A : Masalah teratasi sebagian.

R/ Pasien merasa nyaman

P : Intervensi 1, 2,3, 4 dan 5 dilanjutkan.

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
DX 3.

07-10-2014
09.30

R/ pemberian oksigen 4 liter.
1. Kaji keadaan umum Pasien

S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu

2. Monitor Input dan Output nutrisi
09.35
09:40

makan.

R/ Pasien lemah, belum ada nafsu makan
O:

R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan BAB

-

Pasien tampak lemah

jarang.

-

Pasien makan 1 x sehari porsi RS

3. Anjurkan makan sedikit tapi sering

tidak habis

R/ Pasien mengatakan akan mengikuti instruksi

A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

41

DX 4.

07-10-2014

1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien

09.50

R/Pasien mengatakan susah tidur

S : Pasien mengatakan masih susah untuk
tidur.

2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur Pasien
10.00

O:

R/Pasien mengatakan susah tidur karena sesak
3. Berikan posisi semi fowler

10.05

R/Pasien tampak nyaman

-

Mata Pasien tampak berkantung

-

Pasien tampak lemah

A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.

DX 1.

08-10-2014
09.00

1. Monitor resfirasi dan status O2.

S:

R/Pasien terpasang oksigen 2 liter

-

2. Memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien

Pasien mengatakan hanya sesak
yang masih ada.

R/Pasien mendengarkan

-

09.10

Pasien mengatakan mengerti
dengan penyakit yang dideritanya

O:

42

-

respirasi 36 x/m

-

Pasien terpasang oksigen sebanyak
2 L/m

A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2 dilanjutkan.
DX 2.

08-10-2014

1. Kaji pola nafas

S : - Pasien mengatakan sesaknya sedikit

R/ Pasien mengatakan sesaknya sedikit
berkurang, RR : 36x/menit

berkurang
O : - terdapat retraksi dinding dada

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
-

nafas seperti krekels, wheezing
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki
3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman

Pasien menggunakan oksigen 4
liter

-

RR : 36x/menit

-

Pasien milau tenang

4. Ciptakan lingkungan yang adekuat
A : Masalah teratasi sebagian.

R/ Pasien merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
R/ pemberian oksigen 2 liter

43

P : Intervensi 1, 2,3 dilanjutkan.

DX 3.

08-10-2014
09:15

1. Monitor Input dan Output nutrisi

S : Pasien mengatakan ada nafsu

O:

makan ¼. BAB belum ada.
09:30

makan,tapi kadang-kadang

R/ Pasien makan bubur tiga kali sehari porsi

2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Pasien melakukan

-

Pasien tampak lemah

-

Pasien makan 1 x sehari porsi RS
tidak habis

A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

44

DX 4.

08-10-2014
09.40

1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien

S : Pasien mengatakan bisa tidur tetapi

O:

malam.
09.45

2. Berikan posisi semi fowler
R/Pasien merasa nyaman

10.00

tidak nyenyak.

R/Pasien mengatakan masih belum bisa tidur

3. Merapikan tempat tidur

-

Pasien tampak gelisah

-

Pasien tidur 5-6 jam sehari

A : Masalah teratasi sebagian.

R/Pasien mengatakan tempat tidurnya sudah
merasa nyaman.

45

P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.

BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
Tn “J” datang ke RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang pada tanggal 04
Oktober 2014 pukul 18:45 WIB dengan keluhan pasien mengatakan demam
± 2 bulan

SMRS, demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuk

berdahak ± 1 tahun SMRS kadang ada sesak.
Saat di lakukan pengkajian pasien mengeluhkan batuk berdahak
disertai sesak, tidak nafsu makan dan tidurnya tidak nyenyak sehingga kami
mengangkat diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, pola
napas tidak efektif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dan

gangguan

pola

tidur.

Tindakan

yang

dilakukan

diantaranya

memanajemen bersihan jalan napas, memanajemen frekuensi pola napas,
memanajemen status nutrisi serta memenajemen pola tidur yang mana setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada empat diagnosa
keperawatan tersebut belum ada yang teratasi sepenuhnya.
B. Saran
Lebih teliti dalam pengkajian dan analisa data, karena yang menjadi
acuan dalam menentukan diagnosa Keperawatan adalah analisa data sebelum
menentukan rencana tindakannya.

46

DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long. 1996 Perawatan Medikal Bedah. Pedjajaran Bandung
Doenges, Marylyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta
Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner
dan suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC.

47