BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI LED

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. AWL.Senopati, RT.VIII, Kec. Barong Tongkok, Kode Pos 75565

SENDAWAR
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 027/122/PANLEL-DKP/IX/2013
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa Pengadaan dan Penggantian Lampu LED Pada Kantor Pemeritah Rumah Dinas

dan Taman., telah melaksanakan pembuktian kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi dengan
membandingkan keaslian dokumen yang syah, adapun hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai
berikut:
Nama Perusahaan
: PT.MALIS
Alamat
: Jl. Jend.Sudirman Kampung Royoq RT.3 Kec. Sekolaq Darat
No
Materi Verifikasi
Kondisi Data

Hasil Verifikasi
Ada
Tidak Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
1.
Tanda tangan direktur


pada dokumen kualifikasi
2.
SIUP


3.
TDP
4.
Pernyataan tertulis bahwa
perusahaan dan

manajemenny tidak dalam
pengawasan


pengendalian, tidak
bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatanya
5.
NPWP


6.
SPT Tahunan


7.
Laporan bulanan 3 bulan
terakhir
 PPh 21



 PPh 23
 PPh 23 (apabila
ada transaksi)
 PPh 25/29
 PPN


8.
Memiliki pengalama pada
sub bidang yang


sejenis/Mendukung dalam
4 tahun terakhir
9.
Melampirkan neraca


keuangan

10. Surat penyataan
kebenaran dokumen yang


disampaikan
HASIL PEMBUKTIAN
MEMENUHI
SYARAT

Perusahaan ini dinyatakan : LULUS
Nama Perusahaan
: CV.NIKON
Alamat
: Jl.SMKN MAJAI RT.44/S.KARTI SANGATA UTARA KUTAI TIMUR
No
Materi Verifikasi
Kondisi Data
Hasil Verifikasi
Ada
Tidak Ada

Memenuhi
Tidak
Memenuhi
1.
Tanda tangan direktur


pada dokumen kualifikasi
2.
SIUP


3.
TDP
4.
Pernyataan tertulis bahwa
perusahaan dan
manajemenny tidak dalam
pengawasan



pengendalian, tidak
bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatanya
5.
NPWP


6.
SPT Tahunan


7.
Laporan bulanan 3 bulan
terakhir
 PPh 21


 PPh 23
 PPh 23 (apabila

ada transaksi)
 PPh 25/29
 PPN


8.
Memiliki pengalama pada
sub bidang yang


sejenis/Mendukung dalam
4 tahun terakhir
9.
Melampirkan neraca


keuangan
10. Surat penyataan
kebenaran dokumen yang



disampaikan
HASIL PEMBUKTIAN
MEMENUHI
SYARAT

Perusahaan ini dinyatakan : LULUS

Sendawar, 22 Oktober 2013
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Dinas Kebersihan dan Pertamanan
1. Kamius Junaidi, SE,M.Si
Ketua

…………………………..

2. Imanuel, SE
Sekretaris

………………………….

3. Aidiansyah
Anggota

…………………………