BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PATYTHA PENGN}AAN BARANG I}AITI JASA
SATUAIY KERJA MTSN KEMBAFTGSAWTf
LINGIruP KAI\TTOR KEMENTERHN AGAI{A KAB. MADIT]N
KI,GIATAII REHAB RUAFTG KELAS ( RUSAK BERAT RI(P )
TAHUF{-AI{GGARAI\ 2OI2
BERITAACARA
P*MSUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 006IPPBJ/MTs.

:
:
z

NAMAKEGIATAITI
SATUAN KERTA

TAHUNAI\IGGARAN
Fada

1

3.

19.23lI$ .Ol -t/2O12

Re*rab RuangKelas ( Rus*k B€ret RKP

)

MTsNKembangsawitKab.madiu*
2AT2

trei ini SENII*

taaggal ENAltfi bulm AGIISTUS tahrm

I}UA RIB-U IltlABffiAS

kami yangbertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Rehab Ruang Kelas ( Rusak Bcrat
RKp ) MTsN Kembangsawit Kab. Madiun Tahun Anggaraa 2012 yangditetapkan dengan Keputusan Kepala
MTsN Kembangsdawit Kab. Madiun Nomor : MTs.13.19.23IKS.O1.1|O9/SK/2O1'2 tz;nggal S i0/rei 2O12

telah uielakwakm pwrbuktian Itualifikasi rmtrk Kegiam Rehab Ruang Kelas ( Rusdr Btrat RKP )Tahm
2012 kep*da:

1.

Nama Perusahaan

:

2.
3.

Alamat Perusahaan

: Jl. Raya Bantengan Wrmgu Madiun

NamaDiektr* I

:

CV. BINA PUTRA

ICHSAN NASRT

Penanggutgiawab Perusahaan

Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumea yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan'
Barang/Jasa untuk Kegiatan Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat RKP ) Pada MTsN Kembangsawit Kabupaten
Madiun melalui Aptikasi SPSE.
Oemikian B€rita Acara Pembuktian Kualifrkasi unttrk Kegiatan Kegiatan Rehab Ruang Keta*
Rusak Berat RKP

{

)

Pada

MT;N Kembangsarvit Kabupatea Madiua Tahua 2012 ini dibuat dengaa p:nuii

tanggungiawab untuk dipergunakan sebapimana mestinya-

Panitia Peng*da*n
Jabatan

Nama
1.

ALI FATKURR@HMAN, SH

Ketua

?

EDY SUPRAYITNO. S.Pd

Selaet*ris

3.

MUHARI, A.Ma

Anggsta

No
t

.)
J.

Nam#Jabatan

Penyedia Jasa

dry$na. ?,*w

1.

tr:hro/r

nsm'/gSfit r

TandaTangan

SV.

B$

BIR.O t],-{ }j(;
d{. Raya

Barite

t*

[_t?ffiA
L,IIANSIR
Te1p.458770

PANITIA PBNGADAAN BARANG DAN JASA

SATUAN KERJA MTSN KEMBAIYGSAWIT
LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB, MADIUN
KEGIATAN REHAB RUAhIG KELAS ( RUSAK BERAT RKP )
TAHT]N AhIGGARAN 2OI2
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 006lPPByIv{Ts.

:
:
:

NAMA KEGIATAI\
SATUAI\I KERJA

TAHUN AI\IGGARAN
pada hari

I 3.

19.23lKS.ALl l2gl2

Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat RKP

)

MTsN Kernbangsawit Kab. madiun

2Al2

ini SEhIIN

tanggal

ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU DUABELAS

(
kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Bmaqg dan Jasa Rehab Ruang Kelas Rusak Berat
RKp MTsN Kernbangsawit Kab. Madiun Tahun Anggaran 2O12 yangditetapkan der,lgan Keputusan Kepala
)

MTsN Kembangsdawit Kab. Madiun Nomor : MTs.13.19.23lKS.o1"1/o9/SK/2o12 tanggal 8 Mei 2O12
telah rnelaksanakan pernbuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat RKP )Tahun
2Ol2kepada:.

1.

NamaPerusahaan

: CV. CIPTA BANGUN SARANA

2.
3.

Alamat Perusahaan

: Ds. Kresek Kec. Wungu Kab. Madiun

NamaDirektur I

: SUDARTI

Penanggungi awab Perusahaan

Terkait dengan keabsahan dan keasliair semlul dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
Barang/Jasa untuk Kegiatan Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat RKP ) Pada MTsN Kembangsawit Kabupaten
Madiun melalui Aplikasi SPSE.
+

Demikian Berita Acara Pembulctian Kualifikasi untuk Kegiatan Kegiatan Rehab Ruang Kelas

( Rusak Berat RKP

)

Pada MTsN Kembangsawit Kabupaten Madiun Tahun 2012

ni

dibuat dengan penuh

tanggungiawab untuk dipergunakan sebagaintana mestinya-

Panitia Pengadaan

1.
2.
3.

No

Nama

Jabatan

ALI FATKUR ROCHMAN, SH

Ketua

EDY SUPRAYITNO, $.Pd

Sekretaris

M[.'HARI,,A.MA

Ari$gota

Penyedia Jasa

1tr,*r +wtfL

',,L*";-:,

Nama/Jabatan

Tanda Tangan

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

SATUAN KERJA MTSN KEMBA1YGSAWIT
LINGKUP KANTOR KEMENTERIANAGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN REIIAB RUANG KELAS ( RUSAK BERAT RI(P
)
TAHUN ANGGARAI\ 2OI2
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor

NAMAKEGIATAN
SATUAIT KERJA

TAHUN AiYGGARAN

:
:
:

: 006lppBJAvfTs.

I 3.

19"23lK S.At

I /ZOt2

Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat RKp
)

MTsN Kembangsawit Kab. madiun
2412

iNi SEIIIN tANggAI ENAM bUIAN AGUSTUS tAhUN DUA RIBU
DUABELAS
kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa Rehab Ruang Kelas ( Rusak Berat
RKP ) MTsN Kembangsawit Kab. Madiun Tahun Anggaran
ZaD yangditetapkan
PAdA hATi

dengan Keputusan Kepala

MTsN Kembangsdawit Kab- Madiun Nomor : MTs.I3.19.23/r