Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan

41

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Dx
1.

Hari/
Pukul
Tindakan keperawatan
Tanggal
08.00 − memantau keadaan
Selasa,
3 Juni
umum pasien
2014
09.00 − Memantau terapi
oksigen 2L/menit

10.00 − Mengobservasi adanya
secret
10.30

− Pemberian posisi
semifowler

11.00

− Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif

12.00

− Memberi diet pasien
(makanan biasa)

13.00

− Mengukur tanda-tanda

vital

13.30

− Memberi terapi cairan
NaCl 0,9%

Evaluasi
S:
− Pasien mengatakan sulit
bernapas.
− Batuk ada dahak di
tenggorokan
− Sesak napas
O:
− Bunyi napas ronkhi
− Terdengar adanya
sekret saat batuk
− Batuk efektif (-)
− Oksigen 2L

− NaCl 0.9% 20
tetes/menit
− TD: 120/80mmHg
− HR: 84x/i
− RR: 32x/i
− T: 36.7oC
A:
Masalah belum teratasi.
− Batuk efektif (-)
− Sekret (+)
− Bunyi napas ronkhi
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi
ventolin+flexotide
− Memantau oksigen
Pasien
− Memonitor vital sign
dan penggunaan otot
bantu pernapasan

Universitas Sumatera Utara

42

1, 2

Rabu,
4 Juni
2014

Pukul
14.00
14.30

Implementasi
− Memantau keadaan
umum pasien
− Memantau terapi
oksigen 2L/menit

15.00 − Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
15.30 − Mengobservasi jumlah
dan karakter sekret
pasien
16.00

Memberikan injeksi
− Ventolin 1ampul/12jam
− Flexotide 1
ampul/12jam,
− Terapi ceftriaxone1
ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1
ampul/8 jam

17.00 − Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien
(semi fowler)

18.00 − Mengukur tanda-tanda
vital
19.00 − Memberi diet pasien
(makanan biasa)

19.30

− Mengganti terapi cairan
pasien (NaCl 0.9%)

Evaluasi
S:
− Pasien mengatakan sulit
bernapas
O:
− Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1
ampul
− Terapi ceftriaxone1
ampul/12jam

− Terapi dexametasone 1
ampul/8 jam
− Posisi semifowler
− NaCl 0.9% 20
tetes/menit
− Oksigen 2L
− TD: 120/70mmHg
− HR: 78x/i
− RR: 28x/i
− T:36.6oC
A:
Masalah teratasi sebagian
− Sekret dapat
dikeluarkan
− Batuk dan napas efektif
(+)
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memantau terapi
oksigen

− Mengajarkan
penggunaan teknik
relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat

Universitas Sumatera Utara

43

1,2,3

Jumat,
6 Juni
2014

Pukul

Implementasi

Evaluasi

14.00 − Memantau keadaan
umum pasien
14.30 −

15.30 −

16.00 −
−
−

17.00

18.00

−

−

19.00 −

S:
− Sulit tidur jika bising
dan nyeri datang
O:
Memantau terapi
oksigen dan mengukur
− Terapi oksigen 2L
skala nyeri
− Skala nyeri 4
− Teknik relaksasi
Mengajarkan batuk dan
hiburan (+)
napas dalam efektif
− Posisi semifowler
− Pagar tempat tidur
terpasang
Memberikan injeksi

− TD: 120/80mmHg
Terapi ceftriaxone1
− HR: 80x/i
ampul/12jam
− RR: 24x/i
Terapi dexametasone 1
− T: 36.8oC
ampul/8 jam
A:
Masalah teratasi sebagian
− Skala nyeri 4
Memberikan posisi yang − Teknik relaksasi
nyaman pada pasien
hiburan (+)
(semi fowler)
− Terapi ceftriaxone1
ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1
Mengukur tanda-tanda
ampul/8 jam
vital
−
P:
Memberi diet pasien
Intervensi dihentikan.
(makanan biasa)

19.30 − Menentukan kebiasaan
tidur dan perubahan
waktu tidur yang terjadi
selama dirawat di RS
20.00

− Memberikan suasana
tidur yang aman dan
nyaman, gunakan pagar
tempat tidur untuk
memngurangi resiko
cedera.

Universitas Sumatera Utara