Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan

BAB II

PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi 2.1.1. Definisi kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Potter & Perry, 2005). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

2.1.2. Sistem tubuh yang berperan dalam proses oksigenasi

Menurut Tarwoto Wartonah (2006) ada 3 sistem yang bekerja dalam penyampaian oksigen ke jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem kardiovaskuler dan sistem hematologi.

a. Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.

Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru dan difusi.

1. Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat inspirasi tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatenan ventilasi yaitu kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru), adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma, eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Wartonah, 2006).

2. Perfusi Paru

Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk dioksigenasi dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama sirkulasi pulmonal adalah mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paru-paru agar dapat terjadi pertukaran gas. Sirkulasi paru-paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat ventilasi alveolar (volume tidal = V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah kapiler pulmonal (Q) sekitar 5 lt/menit (Wartonah, 2006).

3. Difusi

Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli dan darah. Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada sistem respirasi haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2 atau partikel lain dari area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli, O2 melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi kedalam darah karena adanya perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus (100 mmHg) dan tekanan pada kapiler lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan CO2 berdifusi keluar alveoli akibat adanya perbedaan tekanan PCO2 darah 45 mmHg dan di alveoli 40 mmHg. Proses difusi dipengaruhi oleh faktor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2, serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2 (Muttaqin, 2010).

b. Sistem Kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian di alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonalis

melalui katup pulmonalis untuk kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi sistemik berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon dioksida (Wartonah, 2006).

c. Sistem Hematologi

Dalam Tarwoto Wartonah (2006) dijelaskan bahwa oksigen membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 adalah Hb + O2 ↔ HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian, besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi transport gas.

2.1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

Dalam Tarwoto Wartonah (2006) disebutkan beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan, perilaku, dan lingkungan.

Tabel dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi :

No Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

1. Faktor Fisiologi - Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemia. - Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada

obstruksi saluran nafas bagian atas.

- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu.

- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.

- Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB paru. 2. Faktor

Perkembangan

- Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

- Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut - Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran

pernafasan dan merokok.

- Dewasa muda dan pertengahan :

Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. - Dewasa tua :

Adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru

menurun.

3. Faktor Perilaku - Nutrisi:

Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

- Exercise:

exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

- Merokok:

Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

- Alkohol dan obat-obatan :

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.

- Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat 3. Faktor

Lingkungan

- Tempat kerja (polusi) - Suhu lingkungan

- Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.1.4. Masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti disritmia (takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan masalah yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia (Wartonah, 2006).

Tabel berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi.

No Perubahan fungsi pernafasan Definisi Tanda dan gejala

1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam

meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.

Takikardia, nafas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi. 2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi

Nyeri kepala,

penurunan kesadaran, disorientasi, kardiak disritmia,

penggunaan O2 tubuh atau mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada atelektasis (kolaps paru)

ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest

3. Hipoksia Kondisi tidak tercukupinya pemenuhan O2 dalam tubuh akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 di sel

Kelelahan, kecemasan, menurunnya

kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sianosis, sesak nafas dan clubbing finger.

2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan oksigenasi 2.2.1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, komunikasi data tentang klien. Fase pengkajian keperawatan mencakup pengumpulan data dari sumber primer (klien), sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Potter & Perry, 2005). 1. Riwayat Kesehatan

Dalam Irman Somantri (2008) dijelaskan bahwa pada riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu. Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut berfokus pada keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat pekerjaan.

Tabel pengkajian riwayat kesehatan :

No Riwayat Kesehatan Hal yang perlu di kaji

gangguan pernafasan yaitu batuk, peningkatan produksi sputum, dispneu, hemoptisis, nyeri dada.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah di alami, riwayat merokok, pengobatan saat ini dan masa lalu, riwayat alergi, kondisi tempat tinggal

3. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keturunan seperti riwayat adanya keluarga yang sesak nafas, batuk lama, batuk darah dari generasi sebelumnya

4. Riwayat pekerjaan Situasi tempat bekerja dan lingkungannya

2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi

Lakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan umum klien dan nilai tanda-tanda abnormal seperti adanya tanda sianosis, pucat, kelelahan, sesak nafas, batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya. Penilaian bentuk dada secara inspeksi untuk melihat seberapa jauh kelainan yang terjadi pada klien. Bentuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Jenis-jenis kelainan pada bentuk dada meliputi barrel chest, funnel chest, pigeon chest, kifoskoliosis. Observasi kesimetrisan pergerakan dada, gangguan pergerakan dada atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit paru atau pleura (Muttaqin, 2010).

b. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengetahui abnormalitas pada dinding thoraks seperti adanya nyeri tekan,

massa, bengkak, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/ tactil premitus (vibrasi) pada dinding dada (Somantri, 2008).

c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi oleh udara, cairan, bahan padat atau tidak. Pemeriksa juga menggunakan perkusi untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu di dalam thoraks (contoh diafragma, jantung, hepar dan lain-lain). Suara perkusi paru normal adalah resonan atau sonor (Muttaqin, 2010).

d. Auskultasi

Pengkajian auskultasi berguna untuk mendengarkan suara nafas normal dan suara tambahan (abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. Jenis suara nafas normal yaitu bronkhial, bronkovesikular, dan vesikular sedangkan jenis suara tambahan yaitu wheezing, mengi, ronchi, pleural friction rub, dan krekels (Somantri, 2008).

Dalam Tarwoto Wartonah (2006) disebutkan data hasil pemeriksaan fisik yang akan ditemukan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

Berikut tabel penjelasannya :

No Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan yang ditemukan 1. Mata - Konjunctiva pucat (anemia)

- Kojunctiva sianosis (hipoksemia)

2. Kulit - Sianosis perifer - Sianosis secara umum - Edema

- Edema periorbital

- Clubbing finger

4. Mulut dan bibir - Membran mukosa sianosis

- Bernafas dengan mengerutkan bibir

5. Hidung - Pernafasan dengan cuping hidung

6. Vena Leher - Adanya distensi/bendungan

7. Dada - Retraksi otot bantu pernafasan

- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan

- Suara nafas normal (vesikuler, bronkovesikuler, bronchial)

- Suara nafas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing)

- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

8. Pola pernafasan - Pernafasan normal (eupnea) - Pernafasan cepat (takipneu) - Pernafasan lambat (bradipneu)

3. Pemeriksaan penunjang

Tabel pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi :

No Pemeriksaan penunjang

1. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung

- EKG

2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

- Echocardiolography - Kateterisasi jantung - Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi

- Tes fungsi paru-paru dengan spirometri - Tes astrup

- Oksimetri

- Pemeriksaan darah lengkap

4. Melihat struktur sistem pernafasan - Foto thoraks - Bronkoskopi - CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem

pernafasan

- Kultur apus tenggorokan - Sitologi

- Specimen sputum

(BTA)

2.2.2. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu pengetahuan, pengalaman, pengertian tentang substansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan (Potter & Perry, 2005).

Pada analisa data diperlukan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (Ongoing assesment) serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment) (Prasetyo, 2010).

Tipe data terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya. Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Prasetyo, 2010).

Tabel berikut menjelaskan data-data yang biasa ditemukan untuk menentukan masalah keperawatan yang muncul pada gangguan kebutuhan oksigenasi yang disebutkan dalam Buku Saku Diagnosa Keperawatan Judith M.Walkinson (2006) :

No Data

subjektif Data objektif

Faktor yang berhubungan

Masalah Keperawatan 1. Dispneu - Bunyi nafas

tambahan (misal, ronki basah halus, ronki basah kasar, dan ronki kering) - Perubahan pada

irama dan frekuensi pernafasan

- Batuk tidak efektif - Sianosis

- Kesulitan bersuara

- Merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif

- Spasme jalan nafas,

pengumpulan secret, mucus berlebih, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronchi, dan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Penurunan bunyi nafas - Ortopneu - Kegelisahan - Sputum eksudat pada alveoli.

- PPOK, infeksi, asma, alergi jalan nafas dan trauma. 2. Dispneu,

nafas pendek - Perubahan gerakan dada - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Nafas cuping

hidung - Ortopneu - Fase ekspirasi

lama - Pernafasan

pursed-lip - Penggunaan

otot-otot bantu nafas

- Ansietas - Posisi tubuh - Kelelahan - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Obesitas - Nyeri

- Kelelahan otot-otot respirasi

Ketidakefektifan pola nafas

3. Sakit kepala, gangguan penglihatan

- AGDA tidak normal

- pH arteri tidak normal

- Ketidaknormalan frekuensi, irama,

- Penumpukan cairan dalam paru

- Gangguan pasokan oksigen

- Bronkhospasme - Ketidakseimbanga

Gangguan pertukaran gas

dan kedalaman pernafasan - Warna kulit

tidak normal (misal pucat dan kehitaman) - Sianosis - Hipoksia - Cuping hidung

mengembang - Gelisah - Takikardia

n perfusi-ventilasi - Edema paru

2.2.3. Rumusan Masalah

Menurut Tarwoto Wartonah (2006) disebutkan masalah keperawatan yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan oksigenasi yaitu:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Gangguan pertukaran gas 2.2.4. Perencanaan

Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Defenisi: Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret, slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan saluran pernafasan.

Tujuan/kriteria hasil :

a. Saluran nafas menjadi bersih

c. Mudah untuk bernafas

d. Kegelisahan, sianosis, dan dispneu tidak ada e. Saturasi O2 dalam batas normal

Intervensi Rasional

- Sediakan alat suction

- Monitor jumlah, bunyi nafas, AGD, efek pengobatan bronchodilator - Terapi inhalasi, latihan nafas dalam

dan batuk efektif

- Bantu oral hygiene tiap 4 jam - Mobilisasi tiap 2 jam

- Beri pendkes efek merokok, alkohol, menghindari allergen, latihan bernafas

- Peralatan dalam keadaan siap - Indikasi dasar kepatenan jalan

nafas

- Mengeluarkan secret

- Memberi rasa nyaman - Mempertahankan sirkulasi - Mencegah komplikasi paru

Dx. 2 Ketidakefektifan pola nafas

Defenisi : Kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru.

Tujuan/Kriteria hasil :

1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas 2. Ekspansi dada simetris

3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas 4. Bunyi nafas tambahan tidak ada

Intervensi Rasional - Berikan oksigen sesuai program

- Monitor jumlah pernafasan, penggunaan otot bantu

pernafasan, batuk, bunyi paru, tanda vital, warna kulit, AGD - Beri posisi fowler, semi fowler

- Bantu terapi inhalasi

- Mempertahankan oksigen arteri - Mengetahui status pernafasan

- Meningkatkan pengembangan paru

- Membantu mengeluarkan secret

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas

Definisi: Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler.

Tujuan/kriteria hasil: 1. Kulit tidak pucat

2. Tidak menggunakan pernafasan mulut 3. Tidak menggunakan otot bantu nafas 4. Tidak ada pernafasan cuping hidung

5. Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

6. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Intervensi Rasional

- Monitor/ kaji kembali adanya nyeri, pucat, kesulitan bernafas, hasil laboratorium, retraksi sterna, penggunaan otot bantu nafas,

penggunaan oksigen, X-ray, catat tanda vital

- Suction jika ada indikasi

- Monitor intake dan output cairan - Beri terapi inhalasi

- Batasi pengunjung

- Beri posisi fowler/semi fowler - Pendkes tentang nafas dalam, latihan

bernafas, mobilisasi, kebutuhan istirahat, efek merokok dan alkohol

- Meningkatkan pertukaran gas - Menjaga keseimbangan cairan - Melonggarkan saluran pernafasan - Mengurangi kecemasan

- Meningkatkan pengembangan paru

2.3. Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. M

Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 54 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Penjahit pakaian Alamat : Jln.pelita 6Gg.Sepakat Tanggal Masuk RS : 03 mei 2014

No. Register : 02.01.01.201400036096.009 Ruangan/kamar : Asoka 1

Golongan darah : B

Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Efusi Pleura II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan merasa sesak nafas yang tidak kunjung sembuh selama kurang lebih 2 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya, tiba-tiba sesak nafas terus menerus.

Selama klien mengalami sesak nafas di rumah, tidak ada keadaan yang dapat mengurangi sesak nafas nya.

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan sangat sesak nafas, dada terasa berat. 2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat sangat sulit bernafas, ada penggunaan otot bantu nafas, ada pernafasan cuping hidung

C. Region

1. Dimana lokasinya

pasien mengatakan nyeri di daerah dada kalau terasa sangat sesak nafas 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian dada saja

D. Severity

Pasien terlihat gelisah, pasien mengatakan karena sesak pasien menjadi tidak bisa tidur.

E. Time

Sesak nafas terjadi terus menerus.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit yang serius. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien tidak pernah mendapat tindakan pengobatan. C. Pernah dirawat/dioperasi

D. Lama dirawat -

E. Alergi

Tidak ada riwayat alergi F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

- - - : Satu rumah

: Pasien A.Orang tua

Pasien mengatakan kedua orang tua pasien tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien

B.Saudara kandung

Pasien mengatakan saudara-saudara nya tidak ada mengalami penyakit yang sama dengan nya

C.Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga pasien D.Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang meninggal E.Penyebab meninggal

Pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan merasa sangat tidak nyaman dengan penyakitnya B. Konsep Diri

- Gambaran diri : Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa

- Ideal diri : Pasien mengatakan malu karena aktivitasnya selalu dibantu dibantu

- Harga diri : Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu. - Peran diri : Pasien adalah seorang kepala keluarga

- Identitas : Pasien adalah seorang kepala keluarga C. Keadaan emosi

Emosi Pasien terkontrol dengan baik D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang sangat berarti baginya adalah Ibu,istri, dan anak-anaknya

- Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga nya baik,mereka tidak pernah bertengkar

- Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

E. Spiritual :

- Nilai dan keyakinan : Pasien merasa sangat yakin dengan agamanya

- Kegiatan ibadah : Selama sakit pasien tidak pernah ke sholat karena sesak nafas

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien tampak lemah B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,6ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 98 x/menit - Pernafasan : 28 x/menit

- TB : 165 cm

- BB : 52 kg

C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala

- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Tepat ditengah - Kulit kepala : Bersih

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut hitam, tebal, tersebar merata

- Bau : Tidak bau

- Warna kulit : Sawo matang 3. Wajah

- Warna kulit : Pucat

- Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah oval 4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, normal dan simetris kiri kanan

- Palpebra : Simetris, normal tidak ada pembengkakan - Konjunctiva dan sklera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus

- Pupil : Isokor

- Visus : Kabur

- Tekanan bola mata : Tidak ada sakit pada mata 5. Hidung

- Lubang hidung : Normal, simetris, dan terdapat rambut

- Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung 6. Telinga

- Bentuk telinga : Normal, simetris - Ukuran telinga : Tidak diukur - Lubang telinga : Normal, bersih

- Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik 7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Pucat, kering - Keadaan gusi dan gigi : Bersih - Keadaan lidah : Normal 8. Leher

- Posisi trachea : Normal

- Thyroid : Tidak ada pembesaran - Suara : Jelas

- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran - Denyut nadi karotis : Teraba cepat

9. Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit klien bersih - Kehangatan : Terasa dingin - Warna : Pucat

- Turgor : Kembali cepat kurang dari 3 detik - Kelembaban : Terasa lembab

- Kelainan pada kulit : Tidak ada 10.Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks burrel chest. - Pernafasan (frekuensi, irama) :

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung. 11.Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri. - Perkusi :

Bunyi perkusi redup pada lapang tengah sampai bagian bawah paru sebelah kiri - Auskultasi :

Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru sebelah kiri, tidak ada suara tambahan.

12.Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir - Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur

- Palpasi : Tidak ada pembesaran - Perkusi : Normal

13.Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : Peristaltik (+)

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada - Perkusi (suara abdomen) : Tymphani

14.Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

- Jumlah ekstremitas atas dan bawah lengkap, simetris kanan dan kiri - Kekuatan otot : Derajat 3

- Edema : Tidak ada

15.Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : - Nervus Olfaktorius/N I

- Nervus Optikus/ N II Penglihatan pasien kabur

- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan

- Nervus Trigeminus/ N V

Mampu membedakan panas dingin, tajam tumpul, getaran - Nervus fasialis/ N VII

Pasien mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan - Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu - Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X

Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik - Nervus Asesorius/ N XI

Pasien mampu menggerakkan kedua bahu - Nervus Hipoglossus/ N XII

Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : - Sebelum sakit 3 kali/hari, 1 porsi

- Sesudah sakit 3 kali/hari, setengah porsi - Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan nya berkurang - Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan ada nyeri uluh hati

- Alergi : pasien mengatakan alergi terhadap obat antalgin

- Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual dan muntah kalau lagi sesak nafas - Waktu pemberian makan :

Pasien mengatakan makan pagi jam 7, siang jam setengah 12, malam jam 6 sore - Jumlah dan jenis makan :

- Waktu pemberian cairan/minum : selesai makan dan saat klien merasa haus - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam menelan saat makan dan minum II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari - Kebersihan gigi dan mulut : Pasien mengatakan sikat gigi 2 kali sehari - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku pasien terlihat bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi √

Makan √

BAB √

BAK √

Ganti pakaian √

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama sakit klien tidak pernah sholat

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : Pasien buang air besar 2 hari sekali - Karakter feses : Pasien mengatakan feses nya lembek

- Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan - BAB terakhir : Pasien sarapan pagi jam 7

- Diare : pasien tidak mengalami Diare - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK

- Karakter urine : Pasien mengatakan urin nya berwarna kuning jernih

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat buang air kecil, dan tidak mengami kesulitan bila buang air kecil

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal atau penyakit kandung kemih

V. Mekanisme koping - Adaftif

Bicara dengan orang lain

2.3.2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS:

- Klien mengatakan sesak nafas DO:

- Warna kulit pucat - Konfusi

- Gelisah - Takikardia - HR 98x/menit - RR 28x/menit - Irama nafas cepat

dan dangkal - pH darah 7,506 - pO2 = 71,6 mmHg - pCO2 = 38 mmHg - SaO2 = 95,5 % - Takikardia

- Pernafasan cuping

Efusi pleura

↓

Tekanan intra pleura meningkat

↓

Ekspansi paru tidak maksimal

↓

Suplai oksigen menurun

↕

Distribusi oksigen ke seluruh tubuh menurun

↕

Hiperventilasi

↓

Eliminasi CO2 berlebihansaat ekspirasi

hidung

2.3.3. Rumusan Masalah 1. Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, ekspansi paru tidak maksimal, suplai oksigen menurun ditandai dengan dispneu, kulit pucat, sakit kepala, gelisah, konfusi, takikardia, RR 28x/menit, nadi 98x/menit.

2.3.4. Perencanaan Keperawatan No.Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan/Kriteria hasil: a. Kulit tidak pucat

b. Tidak menggunakan otot bantu nafas c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak mengalami nafas dangkal

e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas

f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Rencana tindakan Rasional

- Monitor adanya pucat, kesulitan bernafas, retraksi sterna, penggunaan otot bantu nafas, penggunaan oksigen, catat tanda vital - Monitor pemasukan cairan - Beri terapi inhalasi seperti

tarik nafas dalam

- Data dasar untuk pengkajian lanjut

- Menjaga keseimbangan cairan - Melonggarkan saluran pernafasan

- Beri posisi fowler/semi fowler

- Anjurkan klien istirahat

- Meningkatkan pengembangan paru - Untuk menghemat energi

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.

11.Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri. - Perkusi :

Bunyi perkusi redup pada lapang tengah sampai bagian bawah paru sebelah kiri - Auskultasi :

Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru sebelah kiri, tidak ada suara tambahan.

12.Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir - Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur

- Palpasi : Tidak ada pembesaran - Perkusi : Normal

13.Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : Peristaltik (+)

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada - Perkusi (suara abdomen) : Tymphani

14.Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

- Jumlah ekstremitas atas dan bawah lengkap, simetris kanan dan kiri - Kekuatan otot : Derajat 3

- Edema : Tidak ada

15.Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) :

- Nervus Olfaktorius/N I

- Nervus Optikus/ N II Penglihatan pasien kabur

- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan

- Nervus Trigeminus/ N V

Mampu membedakan panas dingin, tajam tumpul, getaran - Nervus fasialis/ N VII

Pasien mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan - Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu - Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X

Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik - Nervus Asesorius/ N XI

Pasien mampu menggerakkan kedua bahu - Nervus Hipoglossus/ N XII

Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : - Sebelum sakit 3 kali/hari, 1 porsi

- Sesudah sakit 3 kali/hari, setengah porsi - Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan nya berkurang - Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan ada nyeri uluh hati

- Alergi : pasien mengatakan alergi terhadap obat antalgin

- Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual dan muntah kalau lagi sesak nafas - Waktu pemberian makan :

Pasien mengatakan makan pagi jam 7, siang jam setengah 12, malam jam 6 sore - Jumlah dan jenis makan :

- Waktu pemberian cairan/minum : selesai makan dan saat klien merasa haus - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam menelan saat makan dan minum

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari - Kebersihan gigi dan mulut : Pasien mengatakan sikat gigi 2 kali sehari - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku pasien terlihat bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi √

Makan √

BAB √

BAK √

Ganti pakaian √

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama sakit klien tidak pernah sholat

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : Pasien buang air besar 2 hari sekali - Karakter feses : Pasien mengatakan feses nya lembek

- Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan - BAB terakhir : Pasien sarapan pagi jam 7

- Diare : pasien tidak mengalami Diare - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

- Karakter urine : Pasien mengatakan urin nya berwarna kuning jernih

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat buang air kecil, dan tidak mengami kesulitan bila buang air kecil

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal atau penyakit kandung kemih

V. Mekanisme koping

- Adaftif

Bicara dengan orang lain

2.3.2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS:

- Klien mengatakan sesak nafas DO:

- Warna kulit pucat - Konfusi

- Gelisah - Takikardia - HR 98x/menit - RR 28x/menit - Irama nafas cepat

dan dangkal - pH darah 7,506 - pO2 = 71,6 mmHg

- pCO2 = 38 mmHg

- SaO2 = 95,5 %

- Takikardia

- Pernafasan cuping

Efusi pleura ↓

Tekanan intra pleura meningkat

↓

Ekspansi paru tidak maksimal

↓

Suplai oksigen menurun ↕

Distribusi oksigen ke seluruh tubuh menurun

↕

Hiperventilasi ↓

Eliminasi CO2

berlebihansaat ekspirasi

hidung

2.3.3. Rumusan Masalah

1. Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, ekspansi paru tidak maksimal, suplai oksigen menurun ditandai dengan dispneu, kulit pucat, sakit kepala, gelisah, konfusi, takikardia, RR 28x/menit, nadi 98x/menit.

2.3.4. Perencanaan Keperawatan No.Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan/Kriteria hasil: a. Kulit tidak pucat

b. Tidak menggunakan otot bantu nafas c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak mengalami nafas dangkal

e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas

f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Rencana tindakan Rasional

- Monitor adanya pucat, kesulitan bernafas, retraksi sterna, penggunaan otot bantu nafas, penggunaan oksigen, catat tanda vital - Monitor pemasukan cairan - Beri terapi inhalasi seperti

tarik nafas dalam

- Data dasar untuk pengkajian lanjut

- Menjaga keseimbangan cairan - Melonggarkan saluran pernafasan

- Beri posisi fowler/semi fowler

- Anjurkan klien istirahat

- Meningkatkan pengembangan paru - Untuk menghemat energi