Skor Plak Pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat Di Praktek Dokter Gigi Dengan Menggunakan Ortho-Plaque Index

Lampiran 1

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI
PENCEGAHAN / KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

SKOR PLAK PADA PASIEN PENGGUNA PIRANTI ORTODONTI CEKAT
DI PRAKTEK DOKTER GIGI DENGAN MENGGUNAKAN
ORTHO –PLAQUE INDEX (OPI)
Nomor kartu
Pemeriksa :
1.

Nama

:

2.

Jenis kelamin

2
b. Perempuan

: a. Laki-laki

3. Lama pemakaian

: a. < 1 bulan
b. 1-3 bulan
c. > 3 bulan

3

4. Sikat gigi yang digunakan

: a. Sikat gigi konvensional
b. Sikat gigi khusus ortodonti
c. Sikat gigi interdental
d. Kombinasi

4

5. Waktu penyikatan gigi
:
a. Sebelum sarapan/mandi pagi
b. Sesudah sarapan dan sebelum tidur malam
c. Setelah makan siang
d. Saat mandi sore
e. Sebelum makan malam

6. Alat pembersih lainnya

5

: a. Obat kumur
b. Benang gigi
c. Lain-lain (Sebutkan...)

6

Universitas Sumatera Utara

7. Pemeriksaan Skor Plak (langsung diisi jumlah skor)
Servikal

2

Total

Sentral

3

Total

Oklusal

1

Total

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

Oklusal

1

Total

Sentral

3

Total

Servikal

2

Total

OPI (%) =

OPI

x 100

7

=

Keterangan : 1 = area oklusal
2 = area servikal
3 = area sentral
x = tidak ada gigi

8. Kategori OPI
a. 0 – 30 % : Baik
b. 30 – 50 % : Cukup
c. > 50 %
: Buruk

8

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Perkenalkan nama saya Edo Nugraha. Saat ini saya sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
memberitahukan kepada bapak/ibu bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan
judul

“Skor

Plak

Pada

Pengguna

Piranti

Ortodonti

Cekat

Menggunakan Ortho-Plaque Index (OPI) Di Praktek Dokter Gigi”.

Dengan
Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengetahui rata-rata skor plak pada pengguna piranti
ortodonti cekat. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan edukasi bagi
bapak/ibu untuk lebih menjaga kebersihan gigi dan mulut terutama pada pasien
pengguna piranti ortodonti cekat, sebagai bahan informasi untuk perkembangan Ilmu
Kedokteran Gigi yaitu bidang Ilmu kesehatan gigi masyarakat (IKGM) dan bidang
ortodonti
Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Prosedur penelitian ini dilakukan
dengan pembagian kuesioner, lembar penjelasan dan lembar persetujuan kemudian
peneliti akan memberi penjelasan cara mengisi

kuesioner. Jika pasien bersedia

menjadi subjek penelitian, lembar persetujuan terlampir harap ditandatangani dan
dikembalikan dikembalikan ke peneliti. Setelah itu peneliti akan melakukan
pemeriksaan klinis kepada pasien. Pemeriksaan kebersihan mulut dilakukan dengan
menggunakan larutan pewarnauntuk mendeteksi adanya plak. Cairan tersebut
diaplikasikan pada permukaan gigi dengan breket ortodonti dan adanya plak yang
berwarna dievaluasi dengan jawaban Ya atau Tidak pada 3 daerah permukaan gigi.
Indeks kebersihan mulut yang digunakan adalah indeks khusus pengguna piranti
ortodonti, yaitu Ortho-Plaque Index (OPI).
Pemeriksaan yang akan dilakukan tidak menimbulkan efek samping dan
seluruh biaya penelitian menjadi beban peneliti. Untuk melakukan penelitian ini, saya
membutuhkan bantuan dari bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dan bersedia untuk

Universitas Sumatera Utara

diperiksa keadaan giginya. Saya berharap kesediaan bapak/ibu sekalian untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian yang saya lakukan ini.
Perlu diketahui bahwa lembar persetujuan tersebut tidak mengikat dan pasien

dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih. Untuk informasi yang lebih lanjut dapat menghubungi peneliti di nomor
: 081360073165.

Medan, 20 Maret 2014

Edo Nugraha

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang namanya tersebut dibawah ini:
Nama Pasien

:

Umur

:

Kelas

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

No.Telepon/HP

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai penelitian,
maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Medan,

Maret 2014

Diketahui oleh
Peserta Penelitian

..................................

Universitas Sumatera Utara