Gambaran Garis Lengkung Senyum pada Siswa SMA Harapan 1 Medan Tahun 2016

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SAMPEL PENELITIAN
Selamat pagi Saudara/i. Perkenalkan saya Kevin, mahasiswa yang sedang
menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi
sebagaisampel penelitian saya tentang
“GAMBARAN GARIS LENGKUNG SENYUM PADA SISWA SMA
HARAPAN 1 MEDAN TAHUN 2016”.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran garis lengkung senyum
pada siswa SMA Harapan 1 Medan baik pada laki-laki maupun perempuan. Manfaat
penelitian ini adalah membantu dalam menegakkan diagnosa perawatan ortodonti
pada remaja yang belum mendapatkan perawatan ortodonti. Jika telah memenuhi
kriteria, maka akan dilakukan foto senyumdengan keadaan senyum sosial. Penelitian
ini tidak memiliki efek samping apapun.
Jika Saudara/i bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek
Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Surat kesediaan tersebut
tidak mengikat dan Saudara/i dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja
selama penelitian ini berlangsung. Demikian, semoga keterangan saya diatas dapat
dimengerti dan atas kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terima kasih.

Medan, .………………. 2016

Kevin (081990782288)
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Menyatakan

kesediaan

untuk

menjadi

sampel

dalam

penelitian

mengenaiGambaran Garis Lengkung Senyum pada Siswa SMA Harapan 1
Medan Tahun 2016dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan
dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/ sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.

Medan,

2016

Pembuat pernyataan,

……………………………

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
Foto siswi perempuan dengan garis lengkung senyum konveks (curved) = total 57
siswi.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Foto siswi perempuan dengan garis lengkung senyum datar (straight) = total 5 siswi.

Foto siswi perempuan dengan garis lengkung senyum terbalik (reversed) = total 1
siswi.

Universitas Sumatera Utara

Foto siswa laki-laki dengan garis lengkung senyum konveks (curved) = total 31 siswa.

Universitas Sumatera Utara

Foto siswa laki-laki dengan garis lengkung senyum datar (straight) = total 23 siswa.

Universitas Sumatera Utara

Foto siswa laki-laki dengan garis lengkung senyum terbalik (reversed) = total 9 siswa.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara