DOKUMEN kelengkapan SERTIFIKASI 2014 1

DOKUMEN
KELENGAPAN SERTIFIKASI GURU TAHUN 2014

3X4

NAMA
NIP.
GOLONGAN
NUPTK
UNIT KERJA
KECAMATAN
NO. TELP/HP

: ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
: 197805032010011009
: PENATA MUDA III/A
: 4835756657200002
: SDN PUSPASARI
: JASINGA
: 085716335278

BIDANG STUDI SERTIFIKASI:
GURU KELAS

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

DAFTAR ISI

-

HAL
Lembar Verifikasi ..................................................................... I

-

Lembar Kosong (untuk penetapan Format A.1) ...................... II

-

Lembar untuk penempatan pas Photo ditulis identitas............. III

-

Lampiran sesuai berkas, Ijazah, SK dll.................................... IV

-

Lembar Pernyataan bermaterai 6000..........................................

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS SERTIFIKASI GURU 2014

POLA PLPG
Nama
Unit Kerja
Kab/Kota
Kode Kab

: ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
: SDN PUSPASARI
: Kab. Bogor
: 0205

No
1
2
3

Berkas

Bidang Studi Sertifikasi: Guru Kelas

Catatan Kelengkapan
Guru UPT Dinas LPMP

Format A1
Fotokopi Ijazah S-1 yang telah dilegalisir oleh perguruan
tinggi yang mengeluarkan dan jika memiliki sertakan
Ijazah S.2 (legalisir cap basah minimal tahun 2013)
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak PERTAMA
menjadi guru sampai SK Pengangkatan TERAKHIR
(sebelum atau sejak 31 Desember 2005 s.d 2013), sesuai

perhitungan masa kerja jadi guru dan d legalisir oleh
Kepala Sekolah/Ketua Yayasan sesuai SK tersebut
a. SK GTT (sebelum atau sejak 21 Desember 2005)
b. SK GTY (2 tahun terakhir berturut-turut)
c. SK GBS
d. SK CPNS

4

5
6

e. SK Pangkat Terakhir
Foto copy SK Pembagian Tugas Mengajar berikut Jadwal
Mengajar 5 tahun terakhir berturut-turut yang telah di
legalisir oleh Kepala Sekolah/Ketua Yayasan sesuai
tersebut
Pas Photo terbaru berwarna dengan latar merah P/W
(enam bulan terakhir) 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar,
belakang ditulis identitas.

Surat Pernyataan bermaterai dari peserta bahwa
berkas/dokumen
yang
diserahkan
dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
PARAF

:

TANGGAL :

Berikan tanda (v) jika dokumen lengkap, kemudian guru/petugas membubuhkan paraf
dan tanggal pada kolom tersedia.

LAMPIRAN PENEMPELAN
FORMAT A.1

LAMPIRAN PAS PHOTO 3 X 4

IDENTITAS DIRI :
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
NUPTK
UNIT KERJA
KECAMATAN
NO. TELP/HP

3X4

3X4

3X4

3X4

: ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
: 197805032010011009
: PENATA MUDA III/A

: 4835756657200002
: SDN PUSPASARI
: JASINGA
: 085716335278

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD

NIP

: 197805032010011009

NUPTK

: 4835756657200002

Pangkat/ Gol

: PENATA MUDA III/A

Bidang Studi Sertifikasi

: Guru Kelas

Pendidikan Terakhir/Tahun Lulus

: S.1 PGSD

Unit Kerja

: SDN PUSPASARI

Alamat Sekolah

: Kp. Citatah Desa Barengkok

Kecamatan

: Jasinga

Kabupaten

: Kab. Bogor

No. Telp Sekolah

:-

No. HP (Ybs)

: 085716335278

Lulus tahun : 2010

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari

ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bogor, 10 April 2014
Calon Peserta Sertifikasi,

Materai 6000

(…………………………...............)
NIP.