Prevalensi Xerostomia Pada Lansia Di Upt Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai Tahun 2016
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran IV
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Liroshina Subramaniam, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Prevalensi Xerostomia pada Lansia di UPT
Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai Tahun 2016”. Saya mengikutsertakan
Kakek/Nenek dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui prevalensi xerostomia
(mulut kering) pada lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita
Wilayah Binjai dan Medan. Selain itu, tujuan jangka panjang dari penelitian ini
diharapkan dapat meningkatkan status kesehatan gigi dan mulut masyarakat khususnya
pada lansia yang menghuni di panti jompo ini.
Manfaat penelitian ini secara umum adalah meningkatkan status kesehatan
mulut masyarakat, khususnya pada lansia yang mengonsumsi obat-obatan dan
menderita penyakit sistemik di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita
Wilayah Binjai dan Medan. Manfaat bagi Kakek/Nenek yaitu dapat memberi
pengetahuan tentang mulut kering yang terjadi dan dapat menjaga kesehatan rongga
mulut dengan penuh tanggungjawab sehingga dapat menghindari masalah yang timbul
akibat mulut kering.
Kakek/Nenek sekalian, para lansia yang menderita penyakit sistemik dan
mengonsumsi obat-obatan dapat menyebabkan mulut kering. Masalah kesehatan rongga
mulut yang timbul akibat mulut kering adalah dapat menyebabkan kesulitan menelan
makanan, sulit berbicara, perubahan pengecapan pada lidah dan bila telah parah dapat
menyebabkan rasa terbakar dalam mulut sehingga memerlukan penjagaan kesehatan
rongga mulut yang lebih baik.
Perlakuan yang diterima oleh Kakek/Nenek adalah pertama saya akan memilih
peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan kemudian Kakek/Nenek
akan menandatangani surat tanda turut serta dalam penelitian ini. Penelitian yang akan
saya lakukan dengan cara memeriksa rongga mulut. Dalam penelitian ini, pada awalnya
saya akan mengumpulkan data pribadi (nama, umur, jenis kelamin) melalui daftar nama.
Selain itu, saya juga akan mengumpulkan data penggunaan obat-obatan dan penyakit
sistemik melalui data rekam medik Kakek/Nenek. Kemudian saya akan melakukan
pemeriksaan rongga mulut untuk mengetahui apakah Kakek/Nenek mengalami mulut
kering.
Universitas Sumatera Utara
Sebanyak 100 orang akan ikut dalam penelitian ini yaitu semua peserta adalah
lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita Wilayah Binjai dan
Medan yang berusia 60 tahun ke atas, harus bisa berkomunikasi dengan baik dan
menyetujui menjadi peserta penelitian.
Partisipasi Kakek/Nenek dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan komunitas bila Kakek/Nenek tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi saya
berikan buah-buahan dan air aqua kepada Kakek/Nenek. Pada penelitian ini, identitas
Kakek/Nenek akan disamarkan. Hanya dokter gigi peneliti, anggota peneliti dan
anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Kakek/Nenek akan
dijamin sepenuhnya. Bila data Kakek/Nenek dipublikasikan akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Kakek/Nenek
silahkan menghubungi saya Liroshina Subramaniam (H/P: 087869410112).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Kakek/Nenek sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
(Liroshina Subramaniam)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran V
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Alamat
:
No Tel / HP
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian yang berjudul “Prevalensi Xerostomia pada Lansia
di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai Tahun 2016”.
Mahasiswa Peneliti
Medan,
Peserta Penelitian
(Liroshina Subramaniam)
(
2016
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran VI
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
No:
Tanggal: _______________
A.
DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: P/L
B.
a)
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sistemik: Ya / Tidak
NO
PENYAKIT SISTEMIK
1
Penyakit Gastrointestinal
2
Penyakit Hipertensi
3
Penyakit Kardiovaskular
4
Diabetes Mellitus
5
Penyakit Tiroid
6
Penyakit Hematologi
7
Penyakit Ginjal
8
Allergi
9
Penyakit Neurologik
10
Penyakit Psikologik
YA
TIDAK
Universitas Sumatera Utara
b)
11
Penyakit Respiratori
12
Lain-lain :
Riwayat Obat-obatan : Ya / Tidak
NO
OBAT-OBATAN
1
Obat Antidepresen
2
Obat Anticholinergik
3
Obat Antihistamin
4
Obat Antihipertensi
5
Obat Kardiovaskular
6
Obat Diuretik
7
Obat Antidislipidik
8
Obat Gastrointestinal
9
Obat Neurologik
10
Obat Psikoterapeutik
11
Obat Respiratori
12
Lain-lain :
YA
TIDAK
C. PEMERIKSAAN KLINIS XEROSTOMIA
a.
Ekstraoral
Bibir
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Universitas Sumatera Utara
b. Intraoral
Mukosa Bukal
Normal
Ada Kelainan
……………………………………
Palatum
Normal
Ada Kelainan
……………………………………
Lidah
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Gingiva
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Saliva
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Kesimpulan: XEROSTOMIA ( YA / TIDAK )
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran IV
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Liroshina Subramaniam, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Prevalensi Xerostomia pada Lansia di UPT
Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai Tahun 2016”. Saya mengikutsertakan
Kakek/Nenek dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui prevalensi xerostomia
(mulut kering) pada lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita
Wilayah Binjai dan Medan. Selain itu, tujuan jangka panjang dari penelitian ini
diharapkan dapat meningkatkan status kesehatan gigi dan mulut masyarakat khususnya
pada lansia yang menghuni di panti jompo ini.
Manfaat penelitian ini secara umum adalah meningkatkan status kesehatan
mulut masyarakat, khususnya pada lansia yang mengonsumsi obat-obatan dan
menderita penyakit sistemik di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita
Wilayah Binjai dan Medan. Manfaat bagi Kakek/Nenek yaitu dapat memberi
pengetahuan tentang mulut kering yang terjadi dan dapat menjaga kesehatan rongga
mulut dengan penuh tanggungjawab sehingga dapat menghindari masalah yang timbul
akibat mulut kering.
Kakek/Nenek sekalian, para lansia yang menderita penyakit sistemik dan
mengonsumsi obat-obatan dapat menyebabkan mulut kering. Masalah kesehatan rongga
mulut yang timbul akibat mulut kering adalah dapat menyebabkan kesulitan menelan
makanan, sulit berbicara, perubahan pengecapan pada lidah dan bila telah parah dapat
menyebabkan rasa terbakar dalam mulut sehingga memerlukan penjagaan kesehatan
rongga mulut yang lebih baik.
Perlakuan yang diterima oleh Kakek/Nenek adalah pertama saya akan memilih
peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan kemudian Kakek/Nenek
akan menandatangani surat tanda turut serta dalam penelitian ini. Penelitian yang akan
saya lakukan dengan cara memeriksa rongga mulut. Dalam penelitian ini, pada awalnya
saya akan mengumpulkan data pribadi (nama, umur, jenis kelamin) melalui daftar nama.
Selain itu, saya juga akan mengumpulkan data penggunaan obat-obatan dan penyakit
sistemik melalui data rekam medik Kakek/Nenek. Kemudian saya akan melakukan
pemeriksaan rongga mulut untuk mengetahui apakah Kakek/Nenek mengalami mulut
kering.
Universitas Sumatera Utara
Sebanyak 100 orang akan ikut dalam penelitian ini yaitu semua peserta adalah
lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita Wilayah Binjai dan
Medan yang berusia 60 tahun ke atas, harus bisa berkomunikasi dengan baik dan
menyetujui menjadi peserta penelitian.
Partisipasi Kakek/Nenek dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan komunitas bila Kakek/Nenek tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi saya
berikan buah-buahan dan air aqua kepada Kakek/Nenek. Pada penelitian ini, identitas
Kakek/Nenek akan disamarkan. Hanya dokter gigi peneliti, anggota peneliti dan
anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Kakek/Nenek akan
dijamin sepenuhnya. Bila data Kakek/Nenek dipublikasikan akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Kakek/Nenek
silahkan menghubungi saya Liroshina Subramaniam (H/P: 087869410112).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Kakek/Nenek sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
(Liroshina Subramaniam)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran V
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Alamat
:
No Tel / HP
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian yang berjudul “Prevalensi Xerostomia pada Lansia
di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai Tahun 2016”.
Mahasiswa Peneliti
Medan,
Peserta Penelitian
(Liroshina Subramaniam)
(
2016
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran VI
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
No:
Tanggal: _______________
A.
DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: P/L
B.
a)
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sistemik: Ya / Tidak
NO
PENYAKIT SISTEMIK
1
Penyakit Gastrointestinal
2
Penyakit Hipertensi
3
Penyakit Kardiovaskular
4
Diabetes Mellitus
5
Penyakit Tiroid
6
Penyakit Hematologi
7
Penyakit Ginjal
8
Allergi
9
Penyakit Neurologik
10
Penyakit Psikologik
YA
TIDAK
Universitas Sumatera Utara
b)
11
Penyakit Respiratori
12
Lain-lain :
Riwayat Obat-obatan : Ya / Tidak
NO
OBAT-OBATAN
1
Obat Antidepresen
2
Obat Anticholinergik
3
Obat Antihistamin
4
Obat Antihipertensi
5
Obat Kardiovaskular
6
Obat Diuretik
7
Obat Antidislipidik
8
Obat Gastrointestinal
9
Obat Neurologik
10
Obat Psikoterapeutik
11
Obat Respiratori
12
Lain-lain :
YA
TIDAK
C. PEMERIKSAAN KLINIS XEROSTOMIA
a.
Ekstraoral
Bibir
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Universitas Sumatera Utara
b. Intraoral
Mukosa Bukal
Normal
Ada Kelainan
……………………………………
Palatum
Normal
Ada Kelainan
……………………………………
Lidah
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Gingiva
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Saliva
Normal
Ada Kelainan
…………………………………….
Kesimpulan: XEROSTOMIA ( YA / TIDAK )
Universitas Sumatera Utara