FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BAZNAS FAKULTAS
Nama Universitas / Perguruan Tinggi ;
......................................................................
...................
Fakultas ;
FORMULIR
PENDAFTARAN
BEASISWA BAZNAS
......................................................................
...................
Program Studi ;
………………………………………………………………
……………………………..
Date :
/
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap
b. Nama panggilan
c. Jenis kelamin
d. Tempat lahir
Tanggal lahir
e. Agama
f. Kewarganegaraan
g. Anak nomor
/
:
:
:
:
:
:
Laki-Laki
Perempuan
:
:
Gol Darah :
O
A
B
AB
h. Jumlah saudara
Saudara kandung
: kakak
Adik
Saudara tiri
: Kakak
Adik
Saudara angkat
: Kakak
Adik
i. Bahasa sehari-hari
:
j. Berat Badan
:
Kg
Tinggi Badan :
Cm
k. Penyakit yang pernah
diderita
:
l. Bertempat tinggal pada
:
Orang Tua
Menumpang
Asrama
m. Alamat Lengkap
:
n. Riwayat Pendidikan
Tahun
Masuk
Jenjang
s/d
Pendidikan
Tahun
Keluar
s/d
(SMA/SMK/MA)
s/d
(D1/D2/D3)
s/d
S1
Nama
Institusi
Pendidikan
Jurusan
Predikat
Kelulusan
o. Data Organisasi
Nama Organisasi
Instansi
tempat
Organisasi
Jabatan di
Organisasi
Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
p. Data Perlombaan dan Kejuaraan
Bidang Lomba
Tingkat
Peringkat
Tempat
Tahun
q. Pelatihan lanjutan/ Seminar
Bidang
Tempat, Nama
lembaga
Tingkat
Lama Waktu
s/d
s/d
s/d
s/d
B. Identitas Orang Tua
a. Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung
b. Umur ayah kandung :
Umur Ibu Kandung
c. Agama ayah kandung
Agama ibu kandung :
d. Pendidikan Ayah kandung
D3
S1
S2
:
:
:
:
SD
SMP
SMA
D2
Pendidikan Ibu Kandung
D3
S1
S2
Pekerjaan ayah kandung
:
Pekerjaan ibu kandung
:
SD
SMP
SMA
D2
:
e. Penghasilan perbulan
Ayah kandung
: Rp
f.
Ibu kandung
: Rp
Alamat Rumah Lengkap
:
Kode Pos :
Nomor telepon :
No Handphone :
C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (bila orang tua meninggal)
a. Nama wali murid (jika ada)
:
b. Agama
c. Alamat Lengkap
:
:
Kode Pos :
d. Telephon
Nomor Handphone
e. Hubungan terhadap anak
f. Pekerjaan
:
g. Penghasilan per bulan
:
: Rp
Malang,
……………………………………….2017
___________________________________
......................................................................
...................
Fakultas ;
FORMULIR
PENDAFTARAN
BEASISWA BAZNAS
......................................................................
...................
Program Studi ;
………………………………………………………………
……………………………..
Date :
/
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap
b. Nama panggilan
c. Jenis kelamin
d. Tempat lahir
Tanggal lahir
e. Agama
f. Kewarganegaraan
g. Anak nomor
/
:
:
:
:
:
:
Laki-Laki
Perempuan
:
:
Gol Darah :
O
A
B
AB
h. Jumlah saudara
Saudara kandung
: kakak
Adik
Saudara tiri
: Kakak
Adik
Saudara angkat
: Kakak
Adik
i. Bahasa sehari-hari
:
j. Berat Badan
:
Kg
Tinggi Badan :
Cm
k. Penyakit yang pernah
diderita
:
l. Bertempat tinggal pada
:
Orang Tua
Menumpang
Asrama
m. Alamat Lengkap
:
n. Riwayat Pendidikan
Tahun
Masuk
Jenjang
s/d
Pendidikan
Tahun
Keluar
s/d
(SMA/SMK/MA)
s/d
(D1/D2/D3)
s/d
S1
Nama
Institusi
Pendidikan
Jurusan
Predikat
Kelulusan
o. Data Organisasi
Nama Organisasi
Instansi
tempat
Organisasi
Jabatan di
Organisasi
Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
p. Data Perlombaan dan Kejuaraan
Bidang Lomba
Tingkat
Peringkat
Tempat
Tahun
q. Pelatihan lanjutan/ Seminar
Bidang
Tempat, Nama
lembaga
Tingkat
Lama Waktu
s/d
s/d
s/d
s/d
B. Identitas Orang Tua
a. Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung
b. Umur ayah kandung :
Umur Ibu Kandung
c. Agama ayah kandung
Agama ibu kandung :
d. Pendidikan Ayah kandung
D3
S1
S2
:
:
:
:
SD
SMP
SMA
D2
Pendidikan Ibu Kandung
D3
S1
S2
Pekerjaan ayah kandung
:
Pekerjaan ibu kandung
:
SD
SMP
SMA
D2
:
e. Penghasilan perbulan
Ayah kandung
: Rp
f.
Ibu kandung
: Rp
Alamat Rumah Lengkap
:
Kode Pos :
Nomor telepon :
No Handphone :
C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (bila orang tua meninggal)
a. Nama wali murid (jika ada)
:
b. Agama
c. Alamat Lengkap
:
:
Kode Pos :
d. Telephon
Nomor Handphone
e. Hubungan terhadap anak
f. Pekerjaan
:
g. Penghasilan per bulan
:
: Rp
Malang,
……………………………………….2017
___________________________________