SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN TPG 2016

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN TPG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama
Tempat, Tgl. Lahir
NIP
Pangkat/Golongan
NUPTK
NRG

Jabatan
Tahun Lulus Sertifikasi
No. Sertifikat Pendidik
Alamat Rumah
No. Telp / HP
Alamat Email Aktif

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

A. Tempat Tugas di Satminkal
1. Nama Madrasah
: ......................................................................................................
2. Alamat Madrasah
: ......................................................................................................
3. Mapel
: ......................................................................................................
4. Beban Mengajar
: ......................................................................................................
5. Tugas Tambahan
: ......................................................................................................
B. Tempat Tugas di luar Satminkal
1. Nama Madrasah
: ......................................................................................................
2. Alamat Madrasah
: ......................................................................................................
3. Mapel
: ......................................................................................................
4. Beban Mengajar
: ......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja
guru sebanyak ............ JTM / minggu;
2. Tidak mengambil cuti mulai bulan ............................... s/d ............................... 2016;
3. Mengambil cuti selama ................. hari pada bulan ............................... 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Surabaya,

Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

______________________