Evaluasi Pengukuran Ketinggian Patella di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan Appendix

LAMPIRAN 1
PENJELASAN PENELITIAN
Bapak/ibu yang terhormat, saya ingin memperkenalkan diri. Saya,
dr.M.Rizal Renaldi sedang melakukan penelitian dengan judul
“EVALUASI PENGUKURAN KETINGGIAN PATELLA DI RS H. ADAM
MALIK”
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai validitas dan
realibilitas dari metode pengukuran ketinggian patella di populasi RSUP H Adam
Malik, serta sebagai studi morfometrik mengenai ketinggian patella. Karena
sampai saat ini belum ada studi mengenai pengukuran ketinggian patella pada
populasi orang Indonesia.
Bersama ini saya memohon izin kepada bapak/ibu untuk dapat dilakukan
pemeriksaan radiografi standar berupa foto sendi lutut dengan proyeksi lateral.
Pemeriksaan ini bersifat non invasif dengan hanya berbaring miring pada sisi lutut
yang akan dilakukan pemeriksaan dan meletakkan posisi lutut dalam keadaan
fleksi 30-60°. Kaset akan berada diposisi lateral dari sendi lutut dan sinar x-ray
akan diarahkan tegak lurus dari kaset. Resiko dari pemeriksaan ini akan dihindari
seminimal mungkin dengan pemakaian jubah berbahan plumbum (PB) dan
pemeriksaan ini hanya dilakukan sekali sehingga paparan terhadap sinar radiasi
akan lebih minimal. Dan penelitian ini mutlak tidak dapat dilakukan pada wanita
hamil.

Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan
sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah
Penjelasan(PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian bapak/ibu,
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Peneliti

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin :
Menyatakan telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penelitian

“Evaluasi Pengukuran Ketinggian Patella di RSUP H. Adam Malik”. Saya
menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan tersebut diatas terhadap diri saya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.

Medan,

(

2013

)

LAMPIRAN 2

PELAKSANAAN PENELITIAN

1. Pemeriksaan foto polos di Departemen Radiologi FKUSU/RSUP Haji
Adam Malik Medan dengan menggunakan alat Toshiba® DRX 3724H

2. Pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan dengan sendi lutut di
fleksikan 30 derajat. Posisi menggunakan alat bantu yang telah disiapkan.
Kaset akan berada di posisi lateral dari sendi lutut dan sinar x-ray akan
diarahkan tegak lurus.

3. Pengolahan hasil foto polos dengan menggunakan alat Fujifilm® FCR
Capsula XL II

4. Pengukuran ketinggian patella yang dilakukan oleh keempat observer pada
saat bersamaan

LAMPIRAN 3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENELITIAN 
 
Judul Penelitian  
 

 

: Evaluasi Pengukuran Ketinggian Patella di  

                                           Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan 

Peneliti 

 

 

Konsultan Radiologi   

: dr. Muhammad Rizal Renaldi (NIM 097117001) 
: dr. Netty D Lubis Sp.Rad 

 
Cara Kerja  
1. Pasien memakai pelindung yang berbahan plumbum yang diletakkan 
di atas area genitalia pasien. 
2. Foto Polos Sendi Lutut dengan proyeksi Lateral . 
a. Posisi Pasien : Pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan 

dengan  sendi  lutut  di  fleksikan  sekitar  30  derajat.  Posisi 
menggunakan  alat  bantu  yang  telah  disiapkan  oleh  peneliti. 
Kaset akan berada diposisi lateral dari sendi lutut dan sinar x‐
ray akan diarahkan tegak lurus  
b. Teknis : 
•

CR  (Central Ray)  tegak  lurus  terhadap  IR,  diarah  kan 
ke area sendi lutut. 

•

SID (Source Image receptor distance) minimum adalah 
40 inchi (100 cm) 

•

Rentang kV 60 ± 6 

•

mAs 40‐64  

c. Kriteria Radiologi : 
•

Struktur yang terlihat : 
 Terlihat 

adanya 

gambaran 

dari 

tendon 

quadriceps,  patella,  patellar  tendon,  bursa 

suprapatellar,  distal  femur,  dan  proksimal  dari 

tibia‐fibula 
 Posisi  true  lateral  dibuktikan  dengan  kriteria 
berikut  :  bagian  posterior  dari  condyle  femur 
dalam  posisi  saling  tumpang  tindih,  terlihat 
adanya gambaran patellofemoral joint. 
 
            Peneliti  

 

  
     dr. M. Rizal Renaldi 

 

 

 

 Pembimbing Radiologi 

                                                    
 

 

 

   

dr. Netty D Lubis, Sp.Rad 

LAMPIRAN 4

LAMPIRAN 5
DATA MASTER PENELITIAN

%(-"+!1-1' %+3

!

"
'
%
#
(
+
*
,
!)
!!
!"
!'
!%
!#
!(
!+
!*
!,
")
"!

""
"'
"%
"#
"(
"+

!"
!*
'&
',
'!
''
')
'$
'+
'(
'"
'*
)&

),
)!
)'
))
)$
)+
)(
)"
)*
$&
$,

"#
"(
"#
",
""
"(
"!
'"
"!
"!
""
"'
"'
"!
"!
"!
""
""
""
"+
")
'#
')
"*
"(
"!
""

!!
!)
!'
!!
',
!*
!*
!+
!*
,"
!+
!$
!$
'!
!(
!!
,"
)&
'"
!$
!(
!"
'!
$(

$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
-

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
-

!"
%&"
%&'
'&,
#&)
#&!
#&)
%&)
%&(
'&+
%&'
'&+
%&"
'&,
%&!
'&!
%&)
%&!
%&)
%&(
%&!
%&#
%&'
%&+
#&"
#&"
#&)
%&'

$%&
$%&
'%*
$%&
$%&
)%$
)%"
)%$
)%)
'%*
)%+
)%,
$%,
)%"
)%+
)%&
)%$
'%*
'%+
'%+
)%)
)%&
)%&
)%&

)4%+'2+'&5
!# $%&'(%$) *+#&"(#
'&(
)&*
"
%&'
!&)
"
'&*
!&!
"
%&!
)&*
"
%&#
)&*
"
#&)
!&)
"
'&%
)&*
"
#&"
!&!
"
%&+
!&"
!
'&*
)&*
"
'&"
)&*
"
%&"
!&)
"
%&%
!&!
"
%&(
!&!
"
'&%
!&)
"
%&(
!&!
"
%&!
!&)
"
%&'
!&!
"
%&%
)&,
"
%&!
!&)
"
%&"
)&,
"
%&"
)&,
"
%&(
)&,
"
%&)
)&+
'
%&(
)&*
"
%&*
)&,
"
%&)
)&,
"

'%(
)%)
)%$
)%&
)%&
'%)
)%,
'%(
)%&
)%)
$%,
)%+
'%,
)%!
)%&
'%"
)%"
)%&
)%'
)%'
)%*
)%&
'%+
'%+

&%(
&%"
,%!
&%"
&%"
&%(
&%"
&%"
&%*
,%,
,%,
,%,
&%+
&%"
&%"
&%*
,%,
,%,
,%,
,%,
,%,
,%&
&%*
&%*

'
!
!
!
!
'
!
!
!
!
!
!
'
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

-+#).+&"+/01*1'(/&$/%(!&%(!2(#$
)4%+'2+'&,
)4%+'2+'&6
!"
!# $%&'(%$) *+#&"(# !"
!# $%&'(%$) *+#&"(#
%&"
'&+
)&*
"
%&"
'&+
)&,
"
%&'
%&'
!&)
"
%&'
%&%
!&!
"
'&*
%&)
!&!
"
'&,
#&)
!&%
!
#&)
%&%
)&*
"
#&)
%&#
)&,
"
#&)
%&+
)&,
"
#&)
%&(
)&,
"
%&,
#&!
!&!
"
#&)
#&)
!&)
"
%&)
'&*
)&,
"
%&)
'&+
)&,
"
%&#
#&#
!&"
!
%&(
'&*
)&*
"
'&+
%&'
!&"
"
'&(
'&(
!&)
"
%&!
%&)
)&,
"
%&'
%&)
)&,
"
'&+
'&(
)&,
"
'&+
'&#
)&,
"
%&!
%&!
!&)
"
%&!
%&!
!&)
"
'&,
%&%
!&!
"
'&*
%&%
!&"
"
%&)
%&"
!&!
"
%&!
%&!
!&)
"
'&(
'&(
!&)
"
'&(
'&%
)&,
"
%&)
%&"
!&!
"
%&)
%&)
!&)
"
%&!
%&'
!&!
"
%&!
%&)
)&,
"
'&,
%&%
!&!
"
'&,
'&,
!&)
"
%&#
%&#
!&)
"
%&(
'&+
)&*
"
%&)
'&+
)&,
"
%&)
%&)
!&)
"
%&%
%&"
)&,
"
%&%
'&,
)&*
"
%&"
%&"
!&)
"
%&"
%&)
)&,
"
%&+
%&*
!&!
"
%&+
%&#
)&,
"
#&"
%&'
)&*
"
#&!
%&!
)&*
"
#&"
#&)
)&,
"
#&!
%&*
)&,
"
%&,
#&'
!&!
"
#&)
#&)
!&)
"
%&"
%&%
!&!
"
%&"
%&'
!&!
"

)%*
$%&
'%*
$%&
)%'
)%$
)%(
)%'
)%'
'%*
)%+
)%,
$%&
)%(
)%+
)%(
)%$
'%"
'%$
)%$
)%&
)%$
'%$
'%"

)%!
)%$
)%$
)%&
'%"
'%(
)%,
)%!
)%'
)%+
$%&
)%(
)%&
)%$
)%!
)%$
$%!
)%$
)%!
)%(
'%$
'%+
'%"
'%!

&%"
&%*
,%!
&%"
&%"
&%"
&%"
&%*
,%&
,%!
,%,
,%!
&%"
&%*
&%*
&%*
,%,
,%!
,%!
,%,
&%"
&%"
,%,
&%"

./012331425-40/66457604585,
./012331425-40/66459:;4?@2A/;4585'

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

)%'
$%&
'%*
$%&
$%&
)%$
)%"
)%)
)%)
'%"
)%+
)%,
$%,
)%(
)%+
)%"
)%$
'%"
'%$
)%)
)%&
)%+
'%*
'%*

)%&
)%,
'%$
)%(
'%)
'%+
)%,
'%*
)%$
)%)
$%$
$%&
'%,
)%!
'%"
'%*
)%+
)%&
)%!
)%*
)%,
)%&
'%(
'%'

&%*
&%"
&%*
&%*
&%(
&%"
&%"
&%"
,%,
,%,
,%!
,%!
&%+
&%"*
&%"
&%"
,%,
,%,
,%!
,%,
,%,
&%*
&%*
&%"

!
!
!
!
,
!
!
!
!
!
!
!
'
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

!"
%&!
%&%
'&*
%&,
#&)
#&)
'&,
%&#
'&+
%&"
'&#
%&)
'&,
%&)
'&(
%&)
%&!
'&,
%&#
%&)
%&%
%&"
%&(
#&!
#&!
%&,
%&"

)%*
$%&
'%"
$%&
)%'
)%$
)%(
)%'
)%!
'%"
)%$
)%&
$%&
)%(
)%&
)%!
)%$
'%*
'%+
)%)
'%*
)%$
'%"
'%*

)4%+'2+'&7
!# $%&'(%$) *+#&"(#
'&#
)&*
"
%&!
!&)
"
'&+
)&,
,
%&#
)&,
"
%&*
)&,
"
#&!
!&!
"
'&#
)&,
"
#&)
!&!
"
'&#
)&,
"
%&"
!&)
"
'&!
)&*
"
'&,
)&,
"
%&"
!&!
"
%&#
!&!
"
'&(
!&)
"
%&)
!&)
"
%&)
)&,
"
%&)
!&!
"
%&)
)&,
"
%&)
!&)
"
%&"
)&,
"
%&'
!&!
"
%&+
!&!
"
%&"
)&*
"
%&,
)&,
"
%&+
)&,
"
'&+
)&,
"

'%+
)%$
)%&
)%&
'%+
'%$
)%,
)%,
)%&
)%&
$%&
)%!
'%"
)%&
'%"
'%*
)%$
'%$
'%"
)%+
'%*
)%+
'%"
'%+

&%(
&%*
,%,
&%"
&%"
&%(
&%"
&%*
&%*
,%,
,%,
,%,
&%(
&%*
&%*
&%*
,%&
&%*
&%*
,%,
,%&
&%*
,%&
&%*

'
!
!
!
!
'
!
!
!
!
!
!
'
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

('-!,30-0& (,:

!
"
%
#
+
'
)
*
!(
!!
!"
!%
!!#
!+
!'
!)
!*
"(
"!
""
"%
""#
"#
"'

!"
!(
$'
$&
$!
$$
$)
$*
$+
$,
$"
$(
)'
)&
)!
)$
))
)*
)+
),
)"
)(
*'
*&

"#
"+
"#
"*
""
"+
"!
%"
"!
"!
""
"%
"%
"!
"!
"!
""
""
""
"'
"(
%#
%(
")
"+
"!
""

!!
!)
!$
!!
$&
!(
!(
!+
!(
&"
!+
!*
!*
$!
!,
!!
&"
)'
$"
!*
!,
!"
$!
*,

$
,
,
$
$
$
,
$
,
,
,
,
,
$
,
,
,
,
$
,
,
$
$
$
$
$
,

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
-

!
%&!
%&(
"&'
%&"
%&#
%&'
"&*
%&%&!
%&"
"&'
%&!
"&*
%&"
"&'
%&%
%&%
"&*
%&%
"&'
%&%&%&%
-&(
%&+
%&*
%&%

$%$
$%*
$%!
$%$
$%!
!%(
$%"
$%!
$%$
!%"
$%'
!%(
$%$
$%,
$%!
$%!
$%$
$%'
!%"
!%(
!%(
$%$
!%,
$%!

*4(,&5,&%6
" #$%&'()*+,"%!'"
"&'
(&)
"
%&"
!&!
"
"&)
!&!
"
%&%
!&!
"
%&(
(&)
"
-&(
!&!
"
"&'
(&*
"
-&!
!&"
"
%&!&!
"
"&)
(&)
"
"&!
(&'
"
%&%
!&!
"
%&!
!&!
"
%&"
!&(
"
%&"
!&"
"
%&"
(&*
"
"&*
(&)
"
"&*
!&(
"
%&"
(&*
"
"&!
(&'
"
%&"
(&*
"
%&!
(&*
"
%&!&!
"
"&'
(&'
"
"&%
(&+
"
-&"
!&!
"
"&)
(&)
"

$%&
$%*
$%$
$%&
$%)
!%+
!%!
$%!
$%)
$%&
)%&
$%"
$%&
$%$
!%"
$%!
$%(
$%&
!%"
$%(
!%,
!%,
!%,
!%'

'%(
&%'
&%&
'%(
&%&
'%(
'%*
&%'
&%&
&%&
&%)
&%$
&%&
'%(
'%"
&%'
&%!
&%&
&%'
&%$
'%(
'%"
&%'
'%+

!
!
!
!
!
!
$
!
!
!
&
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
$

-,"*$,%!,./0+0&'.%#'"*.1$,(#2'-!(
*4(,&5,&%7
*4(,&5,&%8
!
" #$%&'()*+,"%!'" !
" #$%&'()*+,"%!'"
%&(
"&'
(&*
"
%&(
"&+
(&*
"
"&)
%&%
!&"
"
%&(
%&%
!&!
"
"&'
"&*
!&!
"
"&+
"&)
!&!
"
%&"
%&!&!
"
%&!
%&"
!&!
"
%&%
"&)
(&)
"
%&+
%&(
(&)
"
%&#
%&*
!&!
"
%&)
%&'
(&*
"
"&)
"&'
(&*
"
"&*
"&#
(&*
"
"&#
-&(
!&!
"
%&#
-&(
!&!
"
%&(
%&!&!
"
%&!
%&#
!&!
"
%&!
"&)
(&*
"
%&!
"&*
(&*
"
"&#
"&"
(&)
"
"&*
!&'
(&#
%
%&(
%&"
!&!
"
%&(
%&!
!&!
"
%&(
%&!
!&!
"
"&*
%&(
!&!
"
%&%
%&!
(&*
"
%&"
%&"
!&(
"
"&#
%&(
!&"
"
"&'
%&(
!&!
"
%&%
%&!
(&*
"
%&!
%&(
(&*
"
%&%
"&)
(&)
"
%&"
"&*
(&*
"
"&*
%&(
!&!
"
"&)
%&(
!&!
"
%&"
%&"
!&(
"
%&%&!
(&*
"
"&"
"&"
!&(
"
"&"
!&)
(&)
"
%&%&%
(&*
"
%&!
%&"
!&!
"
%&%&"
(&*
"
%&%&"
!&!
"
%&"
%&#
!&!
"
%&%
%&!&!
"
-&(
"&)
(&'
"
%&*
"&)
(&'
"
%&#
%&(&*
"
%&#
%&(&*
"
%&)
-&"
!&!
"
%&)
-&(
-&!
"
%&"
"&*
(&*
"
%&%
"&'
(&)
"

$%!
$%*
$%&
$%!
$%&
!%(
$%*
$%!
$%'
!%"
!%"
!%(
$%$
$%,
$%'
$%!
$%*
$%'
!%(
!%"
!%,
!%+
!%*
!%"

$%$
$%*
$%)
$%'
$%!
!%*
!%,
$%&
$%*
$%!
)%*
$%"
$%&
$%$
!%(
$%!
)%'
$%!
$%!
$%"
!%"
$%'
!%+
!%$

/0123442536-51077568715696&
/0123442536-5107756:;5?5@A3B0