bab III pengkajian anak askep

BAB III
PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: An. A

2. Tempat tgl lahir

: Tangerang, 14 Agustus 2016 ( 1 tahun 4 bulan)

3. Jenis kelamin

: laki laki

4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

:-

6. Alamat

: Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 kec. Solear

7. Tgl masuk

: 23 Desember 2017

8. Tgl pengkajian

: 03 Januari 2018

9. Diagnosa medik

: Selulitis

10. Rencana terapi

: Obat obatan

B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a

: Tn. M

b. U s i a

: 40 Tahun

c. Pendidikan

: SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)

d. Pekerjaan/sumberpenghasilan : Buruh
e. A g a m a

: Islam

f. Alamat

: Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 kec. Solear

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. S

b. U s i a

: 38 Tahun

c. Pendidikan

: SMP (Sekolah Menengah Pertama)

d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan : Karyawan
e. Agama

: Islam

f. Alamat

:Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 Kec. Solear

9

C. Identitas Saudara Kandung
N
o
1.

NAMA
An. E

USIA
16 Tahun

HUBUNGAN
Saudara

STATUS KESEHATAN
Sehat / Baik

Kandung / Kaka

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Orang tua pasien mengatakan anak nya mengalami demam : 38,1 ºC, sesak nafas : 25x/menit,
flu dan batuk-batuk, serta mempunyai penyakit jantung dan down sindrom. Pola makan
anaknya sebelum sakit baik dan hanya meminum Asi / Susu formula dari ibu pasien. Orang
tua pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun. Dalam keadaan sakit pola minum susu
anaknya mulai berkurang. Dari keluhan tersebut orang tua pasien lalu membawa anak nya ke
RSU Balaraja dari hasil pemeriksaan Dokter pasien terkenan selulitis
III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu pasien mengatakan anak nya mempunyai penyakit jantung dan Down sindrom,
memiliki luka ditangan sebelah kiri yang harus dilakukan perawatan luka dengan baik.
Akhir akhir ini An. A mempunyai bintik-bintik merah disekitar tubuhnya dan setelah
diperiksa oleh dokter An.A terkena penyakit selulitis. Ke dua orang tua pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit apapun
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 8 kali
b.

Keluhan selama hamil : perdarahan (+) , PHS (-) , infeksi (-) , ngidam (√) makan
makanan yang asam asam seperti rujak,
Muntah-muntah (√), demam (+) , perawatan selama hami (+) periksa ke Dokter
dan Spesialis Kandungan dan Anak

c.

Riwayat : terkena sinar (-) , terapi obat (+) Vitamin, obat penambah darah
dan obat penguat kandungan

d. Kenaikan BB selama hamil 69 Kg
e. Imunisasi TT 3 kali
f. Golongan darah ibu ………A…..… Golongan darah ayah………B………

2. Natal
a, Tempat melahirkan :, Klinik …-...,Rumah Bersalin (Bidan Desa)
b. Lama dan jenis persalinan : spontan (+)
lain-lain

forceps

operasi

-

c. Penolong persalinan : dokter

-

-

, bidan

√, dukun
- , obat perangsang
, infeksi nifas
√

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum

-

3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2.3 gram, PB 41 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning
-

kemerahan

problem menyusui

-

, kebiruan

√

, BB tidak stabil

,

-

-

(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk

√ ,demam
- , diare
Jantung dan dwon sindrom

kejang

,lain-lain
√
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh
¤ ,keracunan : makanan

-- ,tenggelam

-- , obat–obatan

-- ,lalu lintas

--

-- ,zat/subtansi kimia

--

textil
¤ Komsumsi obat-obatan bebas

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat

√ , sama

-

cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : alergi
hipertensi
anemia
DM

, penyakit jantung

-,

--

,

--

hemofilia
kanker

,, -

, asma
-- ,
artritis
jiwa

--,
stroke
,--

TBC

--

-migrain

-

¤ Genogram
Keluarga Orangtua Tn.M

Keluarga Orangtua Ny.S

---------

-------------

Tn.M

Ny.N
Pasien An.A

---------------------------------------------------------------------------Keterangan:
Laki-laki

Perempuan ---- satu keluarga

meninggal

Ny. S mengatakan mempunyai 3 saudara kandung semuanya berjenis perempuan. Ny, S adalah
anak ke 2. Sedang Tn,M mempunyai 7 saudara kandung, Satu berjenis kelamin perempuan dan 6
berjenis kelamin laki-laki. Tn.M adalah anak ke 3. Tn.M dan Ny. S menikah dan mereka
mempunyai 2 orang anak, satu berjenis kelamin perempuan berusia 16 tahun dan satu berjeni
kelamin laki berusia 1 tahun 4 bulan yaitu An,A.
IV. Riwayat Immunisasi
NO
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis immunisasi
BCG
DPT (I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)

Waktu pemberian
0 – 1 bulan
2 – 4 bulan
Tidak melakukan polio

Reaksi setelah pemberian
Demam
Demam
Orang tua pasien mengatakan

Campak
Hepatitis

9 bulan
4 – 7 bulan

takut anaknya demam
Demam
Demam

V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1.

Berat badan

: 8 kg

2.

Tinggi badan

: 50 cm

3.

Waktu tumbuh gigi 1 tahun, Tanggal gigi 01 Agustus tahun 2017

B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling

: waktu umur 5 bulan

2. Duduk

: Belum Bisa

3. Merangkap

: Belum Bisa

4. Berdiri

: Belum Bisa

5. berjalan

: Belum Bisa

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : orang tua saat lahir
7. bicara pertama kali

: umur 1 tahun (bude)

8. Berpakaian tanpa bantuan

: (-)

VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 0 – 3 bulan.
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis

, terjadwal

√

--

3. Lama pemberian 3 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Orang Tua pasien bekerja
2. Jumlah pemberian : 4 botol 1 kali sehari
3. Cara pemberian

: dengan dot

√,

sendok

-

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
1. 0 – 4 Bulan

ASI

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian
0 – 3 bulan

2. 4 – 12 Bulan

Asi, susu Formula dan pisang

Sampai sekarang

3. Saat ini

Asi, susu Formula dan pisang

Sampai Sekarang

VII. Riwayat Psikososial
¤ Apakah anak tinggal di : apartemen
¤ Lingkungan berada di : kota

, rumah sendiri

- , setengah kota

¤ Apakah rumah dekat : sekolah
, punya kamar tidur sendiri

√,

-

, desa

ada tempat bermain

-

√

√

√

¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya

--

¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis
¤ Pengasuh anak : Orang tua

, kontrak

√

√

,Apakah anak punya ruang bermain
√

, Baby sister

, berjauhan

- , pembantu

--

- , nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Selalu support dengan keadaannya
¤ Kegiatan keagamaan : IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena An.A mengalami demam, sesak nafas
dan mempunyai penyakit down sindrom serta penyakit jantung

-

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
√,

- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas
biasa

√
takut

, tidak

√ ,Khawatir

√

-

- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah

,√
√,

kadang-kadang , - tidak
Ibu

,√ Kakak

, Lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? - Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? - Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? - Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan,

Takut

, Senang

- ,

Lain-lain
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1. Selera makan

Sebelum Sakit
Normal

Saat Sakit
berkurang

2. Menu makan

ASi

Asi

3. Frekuensi makan

Banyak

sedikit

4. Makanan pantangan

Tidak ada

Tidak ada

5. Pembatasan pola makan

Tidak ada

6. Cara makan

Di minum

Diminum

7. Ritual saat makan

-

-

B. Cairan
Kondisi
1. Jenis minuman

Sebelum Sakit
Asi / Susu Formula

Saat Sakit
Asi

2. Frekuensi minum

Banyak minum

Berkurang

3. Kebutuhan cairan

Terpenuhi

Terpenuhi

4. Car pemenuhan

Minum Susu/Asi

Minum Susu/Asi

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan

Sebelum Sakit
pempers

Saat Sakit
Pempers

-

2. Frekuensi (waktu)

tidak terduga

Tidak terduga

3. Konsistensi

Padat dan cair

padat

4. Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

5. Obat pencahar

Tidak ada

Tidak ada

1. Tempat pembuangan

pempers

Pempers

2. Frekwensi

tidak terduga

Tidak terduga

3. Warna dan Bau

Kuning bening, bau khas

Kuning pucat

4. Volume

Tidak ada

Banyak

5. Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil) :

D. Istirahat tidur
Kondisi
1. Jam tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

-

Siang

13.00 – 14.00

12.00 – 14. 00

-

Malam

19.00

20.00

2. Pola tidur

baik

Kurang baik

3. Kebiasaan sebelum tidur

menangis

Menangis

4. Kesulitan tidur

Tidak ada

Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga

Sebelum Sakit

Saat Sakit

-

-

2. Jenis dan frekuensi

-

-

3. Kondisi setelah olah raga

-

-

F. Personal Hygiene
Kondisi
1. Mandi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

- Cara

Dimandikan oleh ibu

Dielap saja pakai

- Frekuensi

2 x sehari

- Alat mandi

Sabun, sampo,

 Waslap pagi dan sore hari
 Tisu basah pagi dan sore

2. Cuci rambut

hari
Tidak di cuci

- Frekuensi

Disiram dengan air dan di

- Cara

pijat pijat dengan sampo lalu paling di sisir saja
di bilas

3. Gunting kuku
- Frekuensi

Seminggu sekali

Tidak Mengguntinng Kuku

- Cara
4. Gosok gigi

-

-

- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari

Sebelum Sakit
Bermain

Saat Sakit
Tiduran saja

2. Pengaturan jadwal harian

Tidak Ada

Tidak ada

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
Tidak dapat melakukan

Seperti biasa normal

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Aktivitas
-

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit
Tidak dapat dikaji

Saat Sakit
Tidak dapat dikaji

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik

-

, Lemah

√

, Sakit berat

√

B. Tanda-tanda vital
Hari pertama
1.suhu : 38,1 ºc

Hari kedua
1.suhu : 37,7 ºc

Hari ketiga
1.suhu : 37.3ºc

2.N a d i : 120 x/mnt

2.N a d i : 98 x/mnt

2.N a d i : 80x/mnt

3.Respirasi: 25 x/mnt

3.Respirasi: 23

3.Respirasi: 23 x/mnt

4.Tekanan darah : -

x/mnt

4.Tekanan darah : -

4.Tekanan darah : C. Antropometri
= Tinggi Badan

: 50 cm

= Berat Badan

: 5.6 kg

= Lingkar lengan atas : 10 cm
= Lingkar kepala

: 30 cm

= Lingkar dada

: 20 cm

= Lingkar perut

: 45 cm

= Skin fold

:-

D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris
epistaksis

,+ pernapasan cuping hidung

- secret

, polip

-

-

-

= Leher : pembesaran kelenjar

, tumor

-

-

= Dada
¤ Bentuk dada normal

- , barrel

- , pigeon chest

-

¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………………
¤ Gerakan dada : simetris
¤ Suara napas : VF

-

, terdapat retraksi

-

, Ronchi

= Apakah ada Clubbing finger

-

-,

, Wheezing

otot Bantu pernapasan

-, St ridor

- , Rales

-

-

-

E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis

, arteri carotis : kuat/lemah

-

Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
= Ukuran jantung : Normal

√

, membesar

, IC/apex

= Suara jantung : S1 √
, S2
√ , Bising aorta
= Capillary Refilling Time……………detik

-

-

, Murmur

, gallop

+

F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab ,labio skizis
= Mulut : Stomatitis ,
baik

palato skizis

-

, kering

-

Jml gigi

-

, pecah-pecah

-

, Kemampuan menelan :

/sulit

,
nyeri √ ,gerakan peristaltic
√
= Abdomen : Hati : teraba
,
ginjal
-, lien
=Gaster : kembung
=Anus : lecet
G.

, haemoroid
Sistem indra

1. Mata
- Kelopak mata

√ , bulu mata

√

- Visus (gunakan Snellen chard)
- Lapang pandang……Normal……….

, alis
√

, faeces

-

2. Hidung
- Penciuman

√ , perih dihidung - , trauma - Sekret yang menghalangi penciuman 3. Telinga

, mimisan

- Keadaan daun telinga

, kanal auditoris : bersih
√
- Fungsi pendengaran :……Normal…….

√

-

, serumen

-

H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi

Baik , daya ingat Baik,

perhatian & perhitungan Baik

Bahasa Dapat Dimengerti

b. Kesadaran : Eyes…4…, Motorik…5…., Verbal…6….., dengan GCS…15……
c. Bicara ekspresif

…(-)……

, Resiptive…(√)

2. Fungsi cranial
a. N I……Normal………..
b. N II : Visus…Normal…., lapang pandang…Normal…
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata Normal., pupil : isoskor (√), anisokor (-)
d. N V : Sensorik…Normal..., Motorik…Normal….
e. N VII : Sensorik…Normal… ,otonom…Normal..., motorik...Normal..
f. N VIII : Pendengaran…Normal..., keseimbangan…Normal…
g. N IX : …Normal…
h. N X : Gerakan uvula…Normal., rangsang muntah/menelan…Normal…
i. N XI : Sternocledomastoideus…Normal…, trapesius…Normal…
j. N XII : Gerakan lidah…Normal…
3. Fungsi motorik : Massa otot…Normal…,tonus otot ..Normal..,kekuatan otot…Normal..
4. Fungsi sensorik : Suhu…Normal…, Nyeri…Normal…. , getaran…Normal…. ,
posisi... Normal…. , diskriminasi…(+)….
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi…Normal.., keseimbangan…Normal…
6. Refleks : Bisep…+.., trisep …+…. , patella…+…., babinski…+…
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk…-….., laseque sign…-…., Brudzinki I /II…-…
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala…Bulat……….., gerakan…Normal……
2. Vertebrae : Scoliosis

,-

Lordosis

, - kyposis

Fungsi gerak

,

-

gerakan ,

+ Baik
3. Pelvis : Gaya jalan …Nomal…, gerakan…Baik…., ROM …(-).... ,
Trendelberg test …(-)… , Ortolani/Barlow…(-)…

-

ROM

-,

4. Lutut : Bengkak…(-)…, kaku…-…, gerakan…(-)…, Mc Murray test…(-)...,
Ballotement

test…(-)…

5. Kaki : bengkak…(-).., gerakan…Baik.., kemampuan jalan…Baik.., tanda tarikan…(-…
6. Tangan : bengkak…Tidak…, gerakan…Baik…, ROM…(-)….
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna…Hitam…, Mudah dicabut…Tidak…
= Kulit : Warna Kuning Langsat , temperature 36,0⁰c , kelembaban Normal,
bulu kulit

Sedikit, erupsi Tidak , tai lalat Tidak Ada , ruam Tidak Ada, teksture

Kenyal
= Kuku : Warna Putih , permukaan kuku Bersih

, mudah patah Tidak ,

Baik
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid :
= Ekskresi urine berlebihan (-)

, poldipsi

= Suhu tubuh yang tidak seimbang

(+)

(-)

, poliphagi

(-)

, keringat berlebihan (-)

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)
L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra

(-)

, moon face

(-)

, oedema anasarka (-)

= Keadaan kandung kemih
= Nocturia (-)

, dysuria (-)

, kencing batu (-)

M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting (-)

, aerola mammae (-) , besar (-)

- Labia mayora & minora bersih (-)

, secret (-)

, bau (-)

2. Laki-laki (Tidak Dikaji)
- Keadaan glans penis : uretra

(+)

, kebersihan (+)

(-)

, janggut (-)

- Testis sudah turun, (-)
- Pertumbuhan rambut : kumis
- Pertumbuhan jakun

, ketiak (-)

, perubahan suara (-)

kebersihan

N. Sistem Imun
= Alergi (cuca (+)

, debu (+)

, bulu binatang (+)

, zat kimia

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu (+)

(+)

)

, urticaria (-) ,

lain-lain ( demam dan penyakit jantung)
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar (Baik)
2. Motorik halus (Baik)
3. Bahasa Baik / Normal (Baik)
4. Personal social (Baik)
B. 6 tahun keatas
5. Perkembangan kognitif
6. Perkembangan Psikoseksual
7. Perkembangan Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
TEST

RESULT

REFERENCE

UNITS

10.6
9,04
32
253

11.7 - 15.5
3.60 - 11.00
35 – 47
140 – 440

g/dl
x10ᶺ3/ul
%
x10ᶺ3/ul

0.4
54

0 – 35
0 – 35

U/L
U/L

102
21

10 – 50
0.0 - 1.1

mg/dl
mg/dl

133
4,3
100

135 – 147
3.5 - 5.0
96 – 105

mEq/L
mEq/L
mEq/L

HEMATOLOGI :





Hemoglobin :
Leukosit :
Hemotokrit :
Trombosit :

*

FUNGSI HATI



SGOT :
SGPT :

*

FUNGSI GINJAL



Ureum :
Creatinine :

ELEKTROLIT




Natrium (Na) :
Kalsium (K) :
Chloride (CL) :

*
*

= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Terapi obat obatan
 Paracetamol 3 x 80 mg
Indikasi : untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang, seperti sakit kepala, gigi,
dan nyeri otot dan nyeri setelah pencabutan gigi serta menurunkan demam.
Kontraindikasi : PCT ini tidak boleh di berikan pada orang yang alergi terhadap anti
inflamasi non-steroid (AINS), menderita hepatitis, gangguan hati/ginjal dan alkoholisme,
pct tidak boleh di berikan berulang kali pada penderita anemia, gangguan jantung, paru








dan ginjal.
Dexa 3 x 0,8 Mg
Cinam 2 x 400 mg
Bentamicyn 1 x 40
Cefotaxim 3 x 400
Keterolak 1 x 5 ml
Infus KN1B 800 cc/hari
Nebu Ventilon + 2 cc Nacl / 8 jam

Pemberian obat oral
 Kanalog cream 3 x
 Pulk batuk 3 x 1 bungkus
 Perawatan luka dengan air hangan dan tekhnik steril

A. KASUS
Ny.N dan Suaminya Tn.M datang kerumah sakit umum balaraja membawa An.A untuk
berobat, Ny.N mengatakan anaknya mengalami demam sudah 3 hari yang lalu serta flu,
dan batuk yang tidak kunjung berhenti dan dilengan kiri anak nya terdapat luka, Tn M dan
Ny.N mengatakan merasa cemas dan takut melihat kondisi anaknya yang selalu menangis.
dari hasil yang didapatkan An.A mempunyai luka dilengan sebelah kiri dan disekitar
lukanya tampak kulitnya kemerahan di tepi dan berwarna hitam di bagian tengah dalam di
bagian luka pergelangan tangan kiri. Serta Tn.M dan Ny.n tampak cemas dan takut
Tanda –tanda vital
S: 38.1 ºC, N: 120x/mnt, RR: 25x/mnt
B. Diagnosa keperawatan
1.
Kerusakan integritas kulit
2.
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
3.
Hipertermi
4.
Ansietas
N
O

DATA FOKUS

DIAGNOSA NANDA

1

Ds :
-

Domain 1 : Keamanan perlindungan
Orang

Tua

anaknya

An.A

sering

mengatakan Kelas 2 : Cedera fisik

menangis

dan 00045 : Kerusakan intergritas kulit

terdapat luka pada tangan anak A di
sebelah kiri
Do :
-

An.A tampak rewel

-

Tampak ada luka pada bagian kulit
di pergelangan tangan sebalah kiri

2.

DS :
-

Suhu 38.1 0 C
Domain 11 : keamanan / perlindungan
Orang Tua An.A mengatakan anak A Kelas 2 : Cedera Fisik
nafasnya sesak

00031 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan

Do :

3.

Nafas

-

An. A tampak dyspnea

-

RR 25 x/menit

-

N : 120x/menit

Ds :
-

Domain 2 : keamanan dan perlindungan
Orang Tua An mengatakan anaknya Kelas 6 : Termoregulasi
demam sudah 3 hari dan anaknya 0007 : Hipertermi
sulit untuk tidur karena tidak enak
badan

Do :
-

Dari

hasil

pemeriksaan

tampak

tanda-tanda vital
S: 38.1 ºC,
N: 120x/mnt
RR: 25x/mnt
4.

Ds :
-

Domain 9 : Toleransi
Tn M dan Ny.N mengatakan merasa Kelas 2 : Respon koping
cemas dan takut melihat kondisi 00146 : Ansietas
anaknya yang selalu menangis

Do :
-

An.A tampak rewel

-

Orang tua An.a Tampak cemas dan

takut

Intervensi
N
O
1

DIAGNOSA
KRITERIA HASI
NANDA
(NOC)
Domain 1 :Keamanan Domain 2 : Kesehatan fisiologi

INTERVENSI
(NIC)
Domain 2 : fisiologi kompleks

perlindungan

Kelas 1 : intergritas jaringan

lanjutan

Kelas 2 : Cedera fisik

1101 : intergritas kulit dan Kelas l : managemen kulit/luka

00045 : Kerusakan membrane

3660 : perawatan luka

intergritas kulit
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1. Mengangkat

kriteria

hasil yang di harapkan

dan plester perekat
2. Memonitor
karakteristik

-

balutan

termasuk

11013 : intergritas kulit

drainese warna, ukuran

(2-4)

dan bau

-

110102 : sensasi (2-3)

-

110105 : lesi pada kulit

3. Memeriksa luka setiap
kali perubahan balutan
4. Mengoleskan

(2-4)

yang

sesuai

salep
dengan

kulit /lesi
5. Mengajarkan keluarga
pasein tentang tandatanda dan gejala infeksi
2.

Domain

11

keamanan

: Domain II : Kesehatan Fisiologi

Domain

/ Kelas E : Jantung Paru

Kompleks (lanjutan)

perlindungan

0410 : Status Pernafasan : Kelas

Kelas 2 : Cedera Fisik

Kepatenan Jalan Nafas

00031

2

:

K

:

Fisiologis

:

Manajemen

Pernafasan

:

3320 : Terapi Oksigen

Ketidakefektifan

Setelah

Bersihan Jalan Nafas

keperawatan selama 15 menit

1. Siapkan

atau kurang , kriteria hasil yang

oksigen

diharapkan adalah :

melalui

-

dilakukan

041012

tindakan

kemampuan

peralatan
dan

berikan
sistem

humidifier
2. Monitor aliran oksigen

untuk

mengekuarkan

sekret (2-4)
-

3. Berikan

oksigen

tambahan seperti yang

041019 Batuk (2-4)

diperintahkan

4. Pertahankan

kepatenan

jalan nafas

3

Domain 2 : keamanan Domain 2 : Kesehatan fisiologis

Domain 2 : fisiologi komplek

dan perlindungan

Kelas H : Termoregulasi

Kelas

6

Kelas 1 : Pengaturan regulasi
: 0800 : Termoregulasi

3748 : Perawatan Hipertermi

Termoregulasi
0007 : Hipertermi

Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

tindakan

1. Memonitor ttv

1

2. Memberikan terapi non

jam

kriteria hasil yang di harapkan

farmakologi

adalah :

kompres)
3. Melepaskan

-

080001

:

peningkatan

4

Domain 9 : Toleransi

08009 : hipertermi (2-4)

Domain

3

:

pakaian

pasien
4. Memberikan

suhu (2-4)
-

(berikan

terapi

famakologi (antipiretik)

Kesehatan Domain 3 : Perilaku

Kelas 2 : Respon psikososial

Kelas T : promosi kenyaman

koping

Kelas o : kontrol diri

psikologis

00146 : Ansietas

1402 : kontrol ansietas diri

58201 : Pengurangan ansietas

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 31-45 menit
kriteria hasil yang diharapkan
adalah :

1. Mendengarkan

orang

tua pasien
2. Melakukan usapan pada
punggung pasien
3. Meningkatkan suasana

-

-

140201 : Memonitoring

yang

intensitas kecemasan

meningkatkan

(2-4)

kepercayaan

140202 : Menghilangkan
pencetus kecemasan
(2-4)

IMPLEMENTASI PENGKAJIAN HARI KE-1

aman

dan

N
O
1

Hari/Tanggal

No.Dx

Rabu

1

3.1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Mengangkat balutan dan plester
perekat
Hasil : balutan luka pasein

2018

terlihat rapih

drainese

O:

Hasil : warna : kemerahan

An.a tampak rewel dan

Bau : khas
luka

setiap

kali

perubahan balutan
Hasil : 1hari1 kali setiap hari
4. Mengoleskan

pada anak A masih belum

warna,

ukuran dan bau
3. Memeriksa

Ibu klien mengatakan luka
pulih

2. Memonitorkarakteristik

termasuk

S:

salep

menangis karena luka yang
ada di pergelangan tangan

yang sebelah kiri

sesuai dengan kulit /lesi
Hasil

:

untuk

mempercepat

proses penyembuhan luka di
berikan betadin.
5. Mengajarkan keluarga pasein

tentang

tanda-tanda

A : masalah keperawatan
kerusakan integritas kulit
sebagian teratasi

dan
P : lanjutkan intervensi

gejala infeksi
Hasil : Memberikan penkes

1. Bersihkan luka

kepada keluarga pasien tentang

2. Monitor tanda-tanda

tanda-tanda

infeksi

seperti

infeksi

tumor,lubor,kalor dan dll

3. Oleskan salep yang
sesuai

dengan

kulit /lesi
4. Ajarkan

keluarga

pasein
tanda-tanda

tentang
dan

gejala infeksi
2

Rabu

2

1. Menyiapkan

peralatan S : Ibu klien mengatakan

03 – 01 -

oksigen dan berikan melalui anaknya masih sesak

2018

sistem humidifier
Hasil : pasien menggunakan
oksigen

nasal

menyiapkan
untuk pasien.

kanul

alat

O : RR : 25 x/menit

dan

nebulizer

A:
Masalah keperawatan pada

2. Memonitor aliran oksigen
Ketidakefektifan
Hasil : pasien diberikan
Jalan
Nafas
oksigen 3 liter
teratasi
3. Memberikan
oksigen
tambahan

seperti

yang

diperintahkan

4. Mempertahankan

kepatenan

jalan nafas
Hasil : pasien

dilakukan

nebulizer dengan ventilon dan

Bersihan
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Siapkan

peralatan

oksigen

dan

peralatan nebulezer
2. Monitor
aliran
oksigen
3. Pertahankan

Nacl 2 cc

kepatenan
nafas
4. Lakukan

jalan
nebulizer

minimal satu kali
3

Rabu
03-01-2018

3

dalam sehari
S : Ibu klien mengatakan

1. Memonitor ttv
Hasil : suhu : 38,1 ºc

anaknya masih demam

N a d i : 120 x/mnt
Respirasi: 25 x/mnt
2. Memberikan

O : pasein tampak menangis

terapi

non suhu : 38,1 ºc

farmakologi (berikan kompres)

N a d i : 120 x/mnt

Hasil : Memberikan penkes Respirasi: 25 x/mnt
kepada kelurga bagaimana cara
menurun demam dengan cara A : masalah keperawatan
mengkompres air hangat pada pada hipertermi sebagian
daerah aksila dan kepala pasien teratasi
3. Melepaskan pakaian pasien
Hasil

:

menginstrusikan P : Lanjutkan Intervensi

keluarga

pasien

untuk

menggunakan pakaian yang
cepat menyerap keringat dan
tidak tebal.
4. Memberikan terapi famakologi
(antipiretik)
Hasil

:

paracetamol 3cc

memberikan

1. Monitor TTv
2. Berikan terapi

non

farmakologi (berikan
kompres)

3. Instrusikan keluarga
pasien

untuk

menggunakan
pakaian yang cepat
menyerap keringat

4. Berikan

terapi

famakologi
(antipiretik)
4

Rabu

4

03-01-2018

1. Mendengarkan

orang

tua S : Ibu An.a mengatakan

pasien

takut

Hasil: pasein tampak lega

anaknya

2. Melakukan

usapan

dengan

keadaan

pada

punggung pasien

O : Ibu An.a tampak sedikit

Hasil : pasien tampak lebih cemas
tenang dan bercerita
3. Meningkatkan suasana yang A : masalah leperawatan
aman

dan

meningkatkan pada

kepercayaan
Hasil:

ansietas

sebagian

teratasi

menjelaskan

tentang

kondisi pasien kepada bapak P : Lanjutkan intervensi
pasien agar tidak cemas yang
berlebihan

1. Dengarkan

keluhan

orang tua pasien
2. Lakukan usapan pada
punggung pasien
3. Meningkatkan suasana
yang

aman

dan

meningkatkan
kepercayaan

4. Berikan

penjelasan

tentang kondisi An.A

IMPLEMENTASI HARI KE-2
N
O
1

Hari/Tanggal

No.Dx

Kamis

1

4.1

018

IMPLEMENTASI
1. Mengangkat

balutan

EVALUASI
dan S : Ibu klien mengatakan

plester perekat
luka pada anak A masih ada
Hasil : balutan luka pasein
dan belum pulih
terlihat rapih
2. Memonitor
karakteristik
O:
termasuk drainese warna,

ukuran dan bau
Hasil : warna : kemerahan
Bau : khas
3. Memeriksa luka setiap kali

-

An.a tampak rewel

-

Balutan Luka perban
terlihat bersih

perubahan balutan
Hasil : 1 hari1 kali setiap hari
A : masalah keperawatan
4. Mengoleskan salep yang
kerusakan integritas kulit
sesuai dengan kulit /lesi
Hasil : untuk mempercepat sebagian teratasi
proses penyembuhan luka di
berikan betadin.
P : lanjutkan intervensi
5. Mengajarkan keluarga pasein
1. Mengangkat balutan
tentang
tanda-tanda
dan
dan plester perekat
gejala infeksi
2. Monitor
Hasil : Memberikan pekes
karakteristik
kepada
keluarga
pasien
termasuk drainese
tentang tanda-tanda infeksi
warna, ukuran dan
seperti tumor,lubor,kalor dan
bau
dll dan pasien tampak sudah
3. Memeriksa
luka
mengerti
setiap
kali
perubahan balutan
4. Mengoleskan

salep

yang sesuai dengan
2

Rabu
04-01-2018

2

kulit /lesi
1. Menyiapkan peralatan oksigen S : Ibu klien mengatakan
dan berikan melalui sistem anaknya masih sesak
humidifier
Hasil : Pasien sudah terpasang

O : RR : 23 x/menit
alat oksigen dan alat nebulizer
2. Memonitor aliran oksigen
Hasil : Aliran oksigen pasien A : masalah keperawatan
lancar
pada
Ketidakefektifan
3. Memberikan oksigen tambahan
Bersihan
Jalan
Nafas
seperti yang diperintahkan
sebagian teratasi teratasi
Hasil : pasien diberikan
oksigen sebanyak 3 liter
4. Mempertahankan
kepatenan P : Lanjutkan Intervensi
jalan nafas
Hasil : pasien
oksigen
mempertahankan

1. Memonitor
terpasang
untuk
kepatenan

aliran

oksigen
2. Memberikan oksigen

jalan nafas nya dan diberikan

tambahan

nebulizer (ventilon dan Nacl

seperti

yang diperintahkan
3. Mempertahankan

2cc).

kepatenan

3

Kamis

3

04-01-2018

jalan

nafas
4. Lakukan

nebulizer

minimal

sekali

dalam satu hari
S : Ibu klien mengatakan

1. Memonitor ttv
Hasil : suhu : 37,7 º C

anaknya masih demam

N a d i : 98 x/mnt
Respirasi: 23 x/mnt
2. Memberikan

O:

terapi

non Hasil

dari

pemeriksaan

farmakologi (berikan kompres) tanda-tanda vital pasien
Hasil :Melakukan kompres
suhu : 37,7 ºc
pada An. A pada daerah ketiak
N a d i : 98 x/mnt
dan kepala pasien.
Respirasi: 23 x/mnt
3. Melepaskan pakaian pasien
Hasil
:
Pasien
sudah
menggunakan pakaian yang A : masalah keperawatan
cepat menyerap keringat dan pada hipertermi sebagian
tidak tebal.
teratasi
4. Memberikan terapi famakologi
(antipiretik)
Hasil
:

Memberikan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor ttv

paracetamol 3cc

2. Memberikan

terapi

non
farmakologi(berikan
kompres)
3. Memberikan

terapi

famakologi
(antipiretik)
4

Kamis
04-01-2018

4

1. Mendengarkan

orang

tua S

:

Orang

tuan

An.a

pasien
mengatakan masih takut
Hasil: pasein tampak lega
dengan keadaan anaknya
2. Melakukan usapan pada
punggung pasien
Hasil : pasien tampak lebih O : Ibu dan bapak An.a

tenang
tampak masih cemas
3. Meningkatkan suasana yang
aman

dan

meningkatkan

A : Masalah leperawatan

kepercayaan
pada ansietas
Hasil : Menjelaskan tentang
teratasi
kondisi pasien kepada bapak

sebagian

pasien agar tidak cemas yang
P : Lanjutkan intervensi

berlebihan

1. Dengarkan keluhan
orang tua pasien
2. Melakukan
pada

usapan

punggung

pasien
3. Meningkatkan
suasana yang aman
dan

meningkatkan

kepercayaan

IMPLEMENTASI HARI KE-3
N

Hari/Tanggal

No.Dx

IMPLEMENTASI

O
1

Jumat

1

1. Mengangkat

05-01-2018

EVALUASI
balutan

dan S : Ibu klien mengatakan

plester perekat
luka pada anak A masih ada
Hasil : balutan luka pasein
dan
balutannya
sudah
terlihat rapih
bersih
2. Memonitor
karakteristik
termasuk

drainese

warna,

ukuran dan bau
Hasil : warna : kemerahan
3. Memeriksa luka setiap kali

O:
-

An.

A

tampak

menangis

perubahan balutan
Hasil : setiap hari luka pasein
di periksa
4. Mengoleskan

A : masalah keperawatan
salep

yang kerusakan integritas kulit

sesuai dengan kulit /lesi
sebagian teratasi
Hasil : untuk mempercepat
proses penyembuhan luka di

P : Lanjutkan Intervensi

berikan betadin.
oleh perawat ruangan
5. Mengajarkan keluarga pasein
1. Lakukan
perawatan
tentang
tanda-tanda
dan
luka setiap hari
gejala infeksi
2. Monitor
tanda-tanda
Hasil: Keluarga pasien sudah
infeksi
mengerti dan faham dari
tanda-tanda infeksi
2.

Jumat

2.

05-01-2018

1. Menyiapkan

peralatan S : Ibu klien mengatakan

oksigen dan berikan melalui anaknya masih sedikit sesak
sistem humidifier
Hasil
:
pasien

masih

O : RR : 23 x/menit

terpasang oksigen dan masih
dilakukan nebulIzer
A : Masalah keperawatan
2. Memonitor aliran oksigen
Hasil : aliran oksigen pasien pada
Ketidakefektifan
lancar
3. Memberikan
tambahan

Bersihan
oksigen
seperti

Jalan

Nafas

sebagian teratasi

yang

diperintahkan
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : jumalh aliran oksigen
oleh perawat ruangan
yang dihirup masih 3 liter
4. Mempertahankan kepatenan
1. Siapkan
alat
jalan nafas
Hasil
:

nebulezer dan alat
pasien

masih

dilakukan nebulIzer dengan
ventilon

dan

oksigen
2. Berikan

dicampur

sesuai

dengan Nacl 2 cc

3

Jumat
05-01-2018

3

1. Memonitor ttv
Hasil :
Suhu : 37.3ºc
N a d i : 80x/mnt
Respirasi: 23 x/mnt
2. Memberikan
terapi

oksigen
kebutuhan

pasien
3. Lakukan

nebulIzer

minimal

sekali

dalam sehari
S : Ibu klien mengatakan
luka anaknya masih sedikit
demam
non

O : Hasil pemeriksaan
farmakologi(berikan kompres)
3. Melepaskan pakaian pasien
didapatkan :
4. Memberikan terapi famakologi
Suhu : 37.3ºc
(antipiretik)
N a d i : 80x/mnt
Hasil
:
memberikan
Respirasi: 23 x/mnt

paracetamol 3cc
A : masalah keperawatan
pada hipertermi sebagian
teratasi
P : lanjutkan intervens oleh
perawat diruangan
1. Monitor TTV pasien
2. Lakukan kompres
jika perlu
3. Berikan

4

Jumat
05-01-2018

4

1. Mendengarkan

orang

obat

penurun panas
tua S : Ibu An.a mengatakan

pasien
sedikit
sudah
Hasil: orang tua pasien masih
khawatir
lagi
sedikit cemas
keadan anaknya
2. Melakukan
usapan
pada

tidak
dengan

punggung pasien
3. Meningkatkan suasana yang O : orang tua An.a tampak
aman

dan

meningkatkan tenang

kepercayaan
Hasil : menjelaskan tentang
kondisi

pasein

bahwa

semuanya akan baik baik saja.

A : masalah keperawatan
pada

ansietas

sebagian

teratasi
P : lanjutkan Intervensi oleh
perawat ruangan
1. Dengarkan

orang

tua pasien
2. Berikan penjelasan
tentang
pasien
keluarga

kondisi
pada