PA Tlw 2015 09 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
, POKJAPERADILAN AGAMA 111
TAHUN ANGGARAN 2015

I

I

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 09-PB/POKJA-PA.TLW/II/201
5
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran

: 1195555
: Pengadilan Agama Taliwang
: Pengadaan Meubelair Kantor Pengadilan Agama Taliwang

: J1. Pendidikan - Kel. Telaga Bertong - Taliwang - Kab. Sumbawa Barat
: 201 5

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Lima Belas,
sesuai dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id,
bertempat di Kantor PMadilan Agama Taliwang, ~erdasarkanBerita Acara Hasil Evaluasi
Penawaran Nomor: 07-Pp/POKJA-PA.TLW/II/ZO
15 tanggal 20 Februari 20 15, Panitia
untuk Pengadaan tersebut di atas telah melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil
sebagai berikut:
I
No
1.

Narna
Perushaan

cv

Jays

Evaluasi
Administrasi
Memenuhi
syarat

Evaluasi
Teknis
Memenuhi
Syarat

Evaluasi
Harga

Evaluasi
Kwalifikasi
Mene'nuhi
478.2 57.000
Syarat

Pembuktian
Kualifikasi
HADIR

L

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini kami buat untuk digunakan
seperlunya.

Pokja Peradilan Agama 111 ULP
Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 20 15
Nama
F T A T A N G I N AS.Kom.
RTO,

I

Jabatan
Ketua

(

TandaTangan

I

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA I11
TAHUN ANGGARAN 2015

DAFI'AR HADIR
1

;

Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satudn Kerja

: Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

: Pengadaan Meubelair Kantor Pengadilan Agama Taliwang

Tahun Anggaran : 201 5
Tempat

: Ruang Sidang Pengadilan Agama Taliwang

: Senin, 23 Februari 20 15
4

NO
1.

NAMA PERUSAHAAN

NAMA/JABATAN

CV Putra Jaya
Y

I

Pokja Peradilan Agama 111
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 20 15

I

Nama
/&WARTO,

Jabatan

I

TandaTangan

Ketua

S.Kom.

A

Sekretaris

BAIQ NAKING SURYATNI, S.T.

1

BAIQ SANTl SULISTIORINI, S.E.

I

~nggota

1

.w

3. ..

I

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFlKASl

:
:
:

Nomor
Tanggal
Lamp

09-PB/POKJA-PA.TLW/I1/2015
23 Februari 2015
Pembuktian Kualifikasi
-

--

PENGADAAN MEUBELAIR KANTOR PENGADllAN AGAMA TALIWANG
YANG DITELITI

NO

1

SURAT ISlAN PENllAlAN KUALIFIKASI (FORM. 2)

a.

Data Administrasi

b. Data ljin Usaha
c.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

-

j.

k.

2

3

UKTIPAJAKTAHUNTERAKHIR
\
'
a. Laporan Tahunan, Bulanan PPh dan PPN 3 bulan terakhir

Keteran~an:
J = Memenuhi Syarat
- = Tidak Memenuhi Syarat

KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
(dengan meliha! keaslian dokumen)

KE7ERANGAN
,

/

-CC--

7

c/

---

LA

, - #

Data Keuangan
Data Personil
Data Peralatan
Data Pengalaman Perusahaan
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
Lembar penutup Form2 Kualifikasi
Pakta lntegritas

PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. CopySlUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan

PEMBUKTIAN KUALlFlKASl

IS1 DOKUMEN KUALlFlKASl

d. Data Pcngurus Pervsahaan
e.
f.
g.
h.
i.

-

CV PUTRA JAYA

he

Hv-

--

-7

-C
-&

- $

C/

-----

4

d

- t

r/

/

n

1

V

Taliwang, 23 Februari 2015
Pokja Peradilan Agama Ill
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama

Jabatan

1. TATANG WINARTO, S.Kom

Ketua

2. 0. NANING SURYATNI, ST.

Sekretaris

3. BAlQ SANTl SULISTIORINI, S.E.

Anggota

Tanda Tangan