PA Tlw 2015 10 BA Pembuktian Kualifikasi

-

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POYJA PERADILANAGAMA m
TAHUN ANGGARAN 20 1 5
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 10-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/2015

Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan

: 1332555
: Pengadilan Agama Taliwang
: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)
Lokasi Pekerjaan : J1. Pendidikan - Kel. Telaga Bertong - Taliwang - Kab. Sumbawa Barat
Tahun Anggaran : 20 15
Pada hari ini, Rabu lpnggal Lima Belas bulan April tahun Dwa Ribu Lima Belas, sesuai

dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id,
bertempat di Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat, berdasarkan
Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/2015tanggal 14
April 201 5 dan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: 08-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/2015
tanggal 15 April 201 5, Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Pernbuktian
Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
Narna
Pemsahaan

Hasil

Persyaratan
Administrasi

k.aluasi
Teknis

CV JASA INTI

Memenuhi

70,62
PERSADA
Syarat
KONSULTAN
Ket: Data Pembuktian Kualifikasi terlampir
1

Hasil
Evaluasi
Kualifikasi
99,85

pembddian
Ki-

Keterangan

Dokumen
telah sesuai

Hadir

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan
sebagairnana mestinya.
PoQa Peradilan Agama I11
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 20 15

Narna
TATANG WINARTO, S.Kom.

Jabatan

Tanda Tangan

Ketua
I

BAIQ SANTI SULISTIORINI, S.E.

Sekretaris

SUWARDIMAN, S.H.

Anggota
,@,d

Lampiran:
Data Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 10-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/20
15

-.NO.

UNSUR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NAMA PERUSAHAAN
CV JASA INTI PERSADA
RONSULTAN

Isi Dokurnen
I.

2.

5.

Data Administrasi
J Nama Perusahaan
J Status Perusahaan
J Alamat, Telp dan Email
Isian Kualifikasi
J Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
J Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
J Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris
Data Izin Usaha

-

,

4.

5.
6.
7.
8.
9.

10.

6

/,t

cil%,

v"

6

L~

Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

P-JX

TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
J Kesesuaian dengan dokumen lain
J Masih berlaku saat pemasukan penawaran

-&

SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
J Instansi yang mengeluarkan
J Masih berlaku saat pemasukan penawaran

-43

SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
J Instansi yang mengeluarkan
J Masih berlaku saat pemasukan penawaran

scZl

SBU (Sertifikat Badan Usaha)
J Instansi yang mengeluarkan
J Sertifikat Badan Usaha (SBU)
J Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)
J SFT Fajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 201 3)
J SPT PPN dan PPh 3 bulan terakhir (Desember 2014 dan Januari. Februari 20 15)
Data Pengurus Perusahaan
Data Keuangan
Daftar Personil
Daftar Peralatan
Data Pengalaman Perusahaan

J Memiliki pengalaman pada pekerjaan Pengawasan Bangunan
Gedung
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani

Keterangan :

J

= memenuhi syarat

- = tidak memenuhi syarat

Memenuhi

4
4
'

L/

/
6

v
/'

?A.
&

7h-.

L/

v'
L/
V

4
/

-

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA I11
TAHUN ANGGARAN 2015

Acara

:

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)
: Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tempat

------------------

Hari/Tanggal

: Rabu, 1 5 April 20 1 5

NO

NAMA PERUSAHAAN

1.

CV, Jasa Inti Persada Konsultan

NAMA/JABATAN

A ~ ~ w *, I

--PekpeeradilanZIIlLLP~
Korwil Peradilan Provinsi NTB.
Tahun Anggaran 20 1 5

TATANG WINARTO, S.Kom.

TANDA TANGAN

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POYJAPERADILAN AGAMA rn
TAHUN ANGGARAN 20 1 5

DAFI'AR HADIR POYJA ULP
Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)
Tempat

: Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Hari/Tanggal

: Rabu, 15 April 20 15

NO
I.

NAMA ANGGOTA POylA

JABATAN

TATANG WINARTO, S.Kom.

TANDA TANGAN

Ketua
n

2.

BAIQ SANTI SULISTIORINI, S.E.

Sekretaris

3.

SUWARDIMAN,S.H.

Anggota

\

,....j$pm-w

Polcja Peradilan I11 ULP
Korwil Peraclilan Provinsi NTB.
Tahun Anggaran 20 15

I

Nama

I

Jabatan

I TATANG wINARTO, S . K O ~ . I

Ketua

BAIQ SANTI SULISTIORINI, S.E.

Sekretaris

I

SUWARDIMAN, S.H.

I

I

TandaTangan

I

I

I .q& I