BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI AKREDITASI

BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI
AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH TAHUN 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Bulan September 2015 bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah *)

:

________________________________

NISN / NPSN

:

________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah *) :

________________________________
________________________________

Kecamatan

:

________________________________

Kabupaten / Kota *)

:

________________________________

Telah dilaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah yang dilakukan melalui observasi lapangan,
observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh
sekolah/madrasah. Visitasi dilaksanakan mulai pukul 08.00 s/d pukul 12.00 Wib
Visitasi akreditasi sekolah/madsarah dilakukan oleh Tim Asesor berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan
oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah Madrasah (BAP-S/M) Provinsi Jawa Timur No. .......................
Tanggal 05 Agustus 2015 dengan tim :
:

________________________________

Jabatan dalam Dinas :

________________________________

1. Nama

:

________________________________

Jabatan dalam Dinas :

________________________________

2. Nama

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

________________________________
NIP.
ASESOR :
1. Asesor I

________________________________ .................................................
Nama terang

2. Asesor II

________________________________
Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

Tanda tangan
.................................................
Tanda tangan