03 Pernyataan Tanggung jawab

KOP SURAT YAYASAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

:
: Ketua Yayasan
:
Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Bos Daerah Nomor ………………….
Tanggal ………………………… , dana hibah sebesar Rp. 16.800.000 ( Enam belas juta
delapan ratus ribu rupiah) ; telah kami terima pada tanggal …………………..
melalui transfer ke rekening Bank ……………………….. dengan nomor rekening
…………………………… atas nama ………………………………. .
2. Bahwa dana tersebut sudah dipergunakan untuk keperluan seperti yang telah
ditentukan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah tersebut;

3. Bahwa saya bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
4. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah yang
telah diterima sehingga menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor,

Januari 2016

Penerima Hibah