Pernyataan Tanggung Jawab Per triwulan

LAMPIRAN BOS K-07
Dibuat oleh sekolah

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ………………………………..

Jabatan

: ………………………………..

Alamat

: ………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional madrasah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No
1
2
3
4

Waktu
Triwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

3. Apabila

di

kemudian

Penerimaan

hari

pernyataan

ini

Penggunaan

tidak

sesuai

dengan

keadaan

yang

sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau

lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….. , ………………
Kepala ………………….
Materai 6000

……………