Permohonan perizinan Griya Kesehatan Tradisional

Formulir X

Perihal

: Permohonan perizinan Griya Kesehatan Tradisonal

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT)
Kota Depok
Di
Depok
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap
: ...........................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...........................................................
Jenis Kelamin
: ...........................................................
Alamat rumah
: ...........................................................

...........................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Griya
Kesehatan
Tradisional............................................................................................................
.........
.............................................................................................................................
..........(sebut nama griya dengan alamat lengkap).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon;
2. pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
3. fotokopi usaha perseorangan atau badan hukum
(melampirkan akta
pendirian usaha);
4. rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Depok;
5. peta lokasi dan denah ruangan;
6. fotokopi surat izin gangguan (HO);
7. dokumen SPPL (MOU untuk pembuanga limbah);
8. status bangunan (milik/ sewa);
9. daftar ketenagaan (dengan melampirkan fotokopi KTP, ijazah/ sertifikat dan
pas foto ukuran 3 x 4 cm).

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.
....................,.............................
Pemohon

(.................................................)