Jenis dan Syarat Perizinan | Dinas Kesehatan Kota Depok

Formulir I
Kepada
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu
di
Depok

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan pelayanan Sehat
Pakai Air (SPA) dengan kategori minimal/ sedang/ utama )*
Nama
: SPA ............................
Alamat
: Jalan ..............................................
Kelurahan ......................................
Kecamatan ....................................
Kota Depok
Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu :
1. Akte notaris bila berbadan hukum atau KTP bagi perorangan;
2. fotokopi IMB;
3. fotokopi PBB tahun terakhir;
4. fotokopi izin Gangguan (HO);

5. Daftar ketenagaan sarana kesehatan termasuk tenaga kerja (SPA terapis, manajer,
direktur, konsultan) yang terlibat memiliki kemampuan teknis yang baik dan
bersertifikat;
6. Daftar peralatan sesuai dengan jenis pelayanan;
7. Daftar bahan yang digunakan sesuai dengan persyaratan jenis SPA;
8. Denah bangunan memenuhi persyaratan kesehatan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

..................., .............................
Materai 6000
( ............................................... )
* coret yang tidak perlu