Kenaikan Berat Badan Antar Dialisis
KENAIKAN BERAT BADAN ANTAR DIALISIS
Sumi Ramadhani
Divisi Nefrologi Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Dialisis atau disebut juga dengan ‘cuci darah’ secara awam,
merupakan terapi
pengganti ginjal bagi pasien gagal ginjal kronik (GGK) selain transplantasi ginjal
yang biayanya jauh lebih mahal. Dikenal dua macam terapi dialisis, yaitu
hemodialisis dan peritoneal dialisis. Kedua jenis dialisis ini menggunakan cairan
‘pencuci’ yang disebut dengan dialisat. Memakai prinsip perpindahan cairan antar
kompartemen pembuluh darah dan dialisat melalui selaput semipermeabel sintetis
(pada hemodialisis) dan alami (pada peritoneal dialisis), maka cairan berlebih, ureum,
atau zat toksik lainnya dapat dikeluarkan dari tubuh pasien gagal ginjal.1
Kenaikan berat badan antar dialisis merupakan salah satu masalah yang cukup
mengganggu praktisi kesehatan yang menangani pasien-pasien GGK. Tidak hanya
menurunkan kualitas hidup pasien, namun mencerminkan ‘compliance’ pasien dan
adekuasi dialisis yang kurang baik. Terdapat dua faktor utama yang berperan dalam
kenaikan berat badan antar dialisis (Inter Dialysis Weight Gain/IDWG) terlepas dari
penyebab GGK, yaitu overload/kelebihan cairan, dan yang kedua ialah asupan nutrisi
pasien yang buruk.1
1
OVERLOAD, COMPLIANCE, DAN ADEKUASI DIALISIS
Kelebihan Cairan Pada Pasien GGK
Kelebihan cairan, khususnya pada penderita GGK kebanyakan berasal dari asupan
cairan dan garam yang berlebih, serta kurangnya adekuasi/efisiensi dialisis. Secara
fisiologis, ginjal mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan cara mengontrol
volume cairan ekstraseluler melalui pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon
antidiuretik (ADH), disekresikan sebagai respon terhadap perubahan dalam volume
darah, tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan
tubuh. Secara umum, seperti penyakit kronis lainnya, penyebab edema/overload pada
GGK ialah peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, naiknya permeabilitas kapiler
atau tekanan osmotik interstisial, dan penurunan tekanan osmotik plasma.2
Yang penting juga diketahui ialah konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) bagi
pasien gagal ginjal dengan masalah jantung. VDAE ialah volume darah arteri yang
adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas pembuluh darah arteri. VDAE normal
ialah apabila curah jantung terhadap resistensi pembuluh darah perifer seimbang.
VDAE dapat berkurang pada kondisi perdarahan, dehidrasi, gagal jantung, dan
kondisi pro inflamasi seperti sepsis dan sirhosis hepatis. Penurunan VDAE akan
memicu ginjal untuk mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) serta
hipotalamus mengaktivasi pelepasan ADH yang menyebabkan retensi natrium dan
air. Sayangnya, hormon ADH ini juga akan merangsang pusat haus, sehingga pasien
akan bertambah banyak minumnya. Beban overload ini semakin berat pada pasien
GGK yang komposisi cairan tubuhnya memang sudah terganggu.2
Dialisis dan IDWG
IDWG tidak terlepas dari adekuasi dialisis, yang diukur dengan ureum reduction ratio
(URR) dan Kt/V atau bersihan ureum oleh dialiser/alat.3,4,5 Sebagai jenis dialisis
terbanyak dilakukan, adekuasi hemodialisis tergantung kualitas dialiser, membran
dialiser, cairan dialisat, dan compliance pasien.3,4 Jenis membran dialiser non selulosa
memiliki resiko aktivasi komplemen yang lebih rendah, resiko syok juga rendah
sehingga lebih disukai untuk menjaga compliance pasien. Permukaan membran
dialiser yang lebih luas dikatakan lebih membuat proses
2
dialisis efisien. Selain itu dialisat yang steril juga menurunkan resiko endotoksin dan
menurunkan komplikasi dialisis. Kadar natrium dialisat berkisar 135-145 meq/l.
Dialisat hipotonik telah diteliti mengurangi resiko hipertensi dan hipernatremia pasca
dialisis, namun gangguan hemodinamik lebih tinggi. Sementara itu dialisat hipertonik
bersifat sebaliknya, ditambah berkurangnya resiko kelainan miokardium dan
endotoxemia. Namun perlu diingat, rasa haus dan IDWG akan lebih tinggi pada
pasien dengan dialisat hipertonik.1,3
Waktu dan frekuensi dialisis telah dikemukakan sebagai faktor yang juga
mempengaruhi adekuasi dialisis. Sekarang telah banyak diteliti mengenai dialisis
waktu panjang/long conventional dialysis, long nocturnal dialysis, serta short daily
dialysis. Meskipun begitu, pada dialisis konvensional 5 jam 2 kali seminggu,
dikatakan adekuat bila URR> 80% dan rentang Kt/V antara 1,2-1,5.1,4
Dikenal juga metode ultrafiltrasi yang diatur menggunakan alat dialisis dapat
digunakan untuk menarik cairan ekstraseluler yang berlebih. Keadaan hipernatremia
dapat ditanggulangi dengan menggunakan dialisat dengan natrium dibawah
konsentrasi natrium predialisis (metode transpor difusi).3
Berat Kering/Dry Weight (DW) dan IDWG
Berat kering paling baik diartikan sebagai berat terendah (diluar cairan berlebih)
seorang pasien dapat mentoleransi dialisis tanpa menimbulkan gejala hipotensi.
Karena DW fisiologis biasanya dihasilkan oleh fungsi ginjal, permeabilitas vaskuler,
konsentrasi protein serum, dan regulasi air tubuh dalam keadaan normal, maka untuk
pasien dialisis secara teori adalah lebih rendah untuk mencegah kenaikan IDWG. Di
berbagai sentra, penentuan DW ini sering disertai trial and error , karena
penentuannya yang belum baku. Sering hanya melihat gejala overload cairan dan
hipertensi post dialisis.5
Penghitungan yang akurat terhadap volume cairan tubuh tergantung 3 hal, yaitu (1)
Kapasitas cairan kompartemen ekstraseluler (ECF) dan intraseluler (ICF), (2) Jumlah
cairan per kompartemen, dan (3) Kandungan zat solut, misalnya natrium, yang
mempengaruhi perpindahan cairan antar kompartemen, IDWG, dan pengeluaran
cairan selama dialisis. 2,5
Pada permulaan dialisis, kebanyakan pasien GGK akan berada dalam keadaan
hiperkatabolik berbulan-bulan dikarenakan kronisitas penyakitnya. Pada saat
3
bersamaan, sisa nefron yang masih berfungsi baik akan berusaha untuk
menyeimbangkan kadar garam dan volume cairan. Kegagalan selanjutnya
menimbulkan banyak sel yang mengkerut dan terbentuk ruang ekstraseluler yang
lebih luas. Ketika proses dialisis nantinya menurunkan kadar ureum, kenaikan BMI
dan cairan ekstraseluler dapat terjadi tanpa terdeteksi. Masalah lain yang sering
timbul ialah terdapatnya fakta bahwa pasien dengan IDWG tinggi selalu DWnya tidak
tercapai dan memiliki resiko hipotensi intradialisis yang tinggi, meskipun terlihat
tanpa edema dan tekanan darah selalu normal setelah dialisis (silent hypervolemia).
Monitoring tekanan darah berkelanjutan selama 12 jam dikatakan dapat mengurangi
kejadian ini.5
Beberapa biomarker yang terus diteliti untuk membantu menentukan DW dan
keadaan hipervolemia untuk mencegah kenaikan IDWG seperti kadar hormon atrial
natriuretic peptide (ANP) dan kadar cyclic guanidinie monophosphate (cGMP) yang
akan meninggi pada overhidrasi. Begitu pula pemeriksaan bioimpedance (BIA),
pengukuran diameter vena cava, monitoring tekanan darah berkelanjutan, yang telah
diteliti, apabila keseluruhan modalitas ini digabungkan, hasilnya lebih bermakna.5
Malnutrisi, Asupan Air dan Garam pada GGK
IDWG dan Malnutrisi
Kenaikan IDWG karena malnutrisi mengikuti teori underfilling dan sindroma
wasting, karena rendahnya kadar albumin pasien. Beberapa survey menunjukkan
bahwa 40% pasien dengan gagal ginjal mengalami malnutrisi terutama Protein-Energi
malnutrisi. Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor, dimana tersering
penyebabnya adalah intake makanan yang kurang. Indikator status gizi seperti
turunnya intake makanan dan massa otot merupakan salah satu penyebab secara
independen
terhadap kematian 12 bulan lebih dini.6 Komplikasi gastrointestinal
sering terjadi pada pasien,
yang menyebabkan turunnya intake makanan dan
malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki status gizi
pada pasien. Faktor yang mempengaruhi nutrisi pasien dialisis pada GGK yaitu:
selera makan/appetite menurun (anoreksia, uremia, gastroparesis), pembatasan diet,
kehilangan zat gizi selama dialisis, proses katabolik (demam, infeksi, inflamasi
kronis), anemia kronis, akumulasi zat toksin, gangguan endokrin (resistensi insulin,
4
hiperglucogenemia). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan nilai GFR
(
Sumi Ramadhani
Divisi Nefrologi Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Dialisis atau disebut juga dengan ‘cuci darah’ secara awam,
merupakan terapi
pengganti ginjal bagi pasien gagal ginjal kronik (GGK) selain transplantasi ginjal
yang biayanya jauh lebih mahal. Dikenal dua macam terapi dialisis, yaitu
hemodialisis dan peritoneal dialisis. Kedua jenis dialisis ini menggunakan cairan
‘pencuci’ yang disebut dengan dialisat. Memakai prinsip perpindahan cairan antar
kompartemen pembuluh darah dan dialisat melalui selaput semipermeabel sintetis
(pada hemodialisis) dan alami (pada peritoneal dialisis), maka cairan berlebih, ureum,
atau zat toksik lainnya dapat dikeluarkan dari tubuh pasien gagal ginjal.1
Kenaikan berat badan antar dialisis merupakan salah satu masalah yang cukup
mengganggu praktisi kesehatan yang menangani pasien-pasien GGK. Tidak hanya
menurunkan kualitas hidup pasien, namun mencerminkan ‘compliance’ pasien dan
adekuasi dialisis yang kurang baik. Terdapat dua faktor utama yang berperan dalam
kenaikan berat badan antar dialisis (Inter Dialysis Weight Gain/IDWG) terlepas dari
penyebab GGK, yaitu overload/kelebihan cairan, dan yang kedua ialah asupan nutrisi
pasien yang buruk.1
1
OVERLOAD, COMPLIANCE, DAN ADEKUASI DIALISIS
Kelebihan Cairan Pada Pasien GGK
Kelebihan cairan, khususnya pada penderita GGK kebanyakan berasal dari asupan
cairan dan garam yang berlebih, serta kurangnya adekuasi/efisiensi dialisis. Secara
fisiologis, ginjal mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan cara mengontrol
volume cairan ekstraseluler melalui pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon
antidiuretik (ADH), disekresikan sebagai respon terhadap perubahan dalam volume
darah, tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan
tubuh. Secara umum, seperti penyakit kronis lainnya, penyebab edema/overload pada
GGK ialah peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, naiknya permeabilitas kapiler
atau tekanan osmotik interstisial, dan penurunan tekanan osmotik plasma.2
Yang penting juga diketahui ialah konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) bagi
pasien gagal ginjal dengan masalah jantung. VDAE ialah volume darah arteri yang
adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas pembuluh darah arteri. VDAE normal
ialah apabila curah jantung terhadap resistensi pembuluh darah perifer seimbang.
VDAE dapat berkurang pada kondisi perdarahan, dehidrasi, gagal jantung, dan
kondisi pro inflamasi seperti sepsis dan sirhosis hepatis. Penurunan VDAE akan
memicu ginjal untuk mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) serta
hipotalamus mengaktivasi pelepasan ADH yang menyebabkan retensi natrium dan
air. Sayangnya, hormon ADH ini juga akan merangsang pusat haus, sehingga pasien
akan bertambah banyak minumnya. Beban overload ini semakin berat pada pasien
GGK yang komposisi cairan tubuhnya memang sudah terganggu.2
Dialisis dan IDWG
IDWG tidak terlepas dari adekuasi dialisis, yang diukur dengan ureum reduction ratio
(URR) dan Kt/V atau bersihan ureum oleh dialiser/alat.3,4,5 Sebagai jenis dialisis
terbanyak dilakukan, adekuasi hemodialisis tergantung kualitas dialiser, membran
dialiser, cairan dialisat, dan compliance pasien.3,4 Jenis membran dialiser non selulosa
memiliki resiko aktivasi komplemen yang lebih rendah, resiko syok juga rendah
sehingga lebih disukai untuk menjaga compliance pasien. Permukaan membran
dialiser yang lebih luas dikatakan lebih membuat proses
2
dialisis efisien. Selain itu dialisat yang steril juga menurunkan resiko endotoksin dan
menurunkan komplikasi dialisis. Kadar natrium dialisat berkisar 135-145 meq/l.
Dialisat hipotonik telah diteliti mengurangi resiko hipertensi dan hipernatremia pasca
dialisis, namun gangguan hemodinamik lebih tinggi. Sementara itu dialisat hipertonik
bersifat sebaliknya, ditambah berkurangnya resiko kelainan miokardium dan
endotoxemia. Namun perlu diingat, rasa haus dan IDWG akan lebih tinggi pada
pasien dengan dialisat hipertonik.1,3
Waktu dan frekuensi dialisis telah dikemukakan sebagai faktor yang juga
mempengaruhi adekuasi dialisis. Sekarang telah banyak diteliti mengenai dialisis
waktu panjang/long conventional dialysis, long nocturnal dialysis, serta short daily
dialysis. Meskipun begitu, pada dialisis konvensional 5 jam 2 kali seminggu,
dikatakan adekuat bila URR> 80% dan rentang Kt/V antara 1,2-1,5.1,4
Dikenal juga metode ultrafiltrasi yang diatur menggunakan alat dialisis dapat
digunakan untuk menarik cairan ekstraseluler yang berlebih. Keadaan hipernatremia
dapat ditanggulangi dengan menggunakan dialisat dengan natrium dibawah
konsentrasi natrium predialisis (metode transpor difusi).3
Berat Kering/Dry Weight (DW) dan IDWG
Berat kering paling baik diartikan sebagai berat terendah (diluar cairan berlebih)
seorang pasien dapat mentoleransi dialisis tanpa menimbulkan gejala hipotensi.
Karena DW fisiologis biasanya dihasilkan oleh fungsi ginjal, permeabilitas vaskuler,
konsentrasi protein serum, dan regulasi air tubuh dalam keadaan normal, maka untuk
pasien dialisis secara teori adalah lebih rendah untuk mencegah kenaikan IDWG. Di
berbagai sentra, penentuan DW ini sering disertai trial and error , karena
penentuannya yang belum baku. Sering hanya melihat gejala overload cairan dan
hipertensi post dialisis.5
Penghitungan yang akurat terhadap volume cairan tubuh tergantung 3 hal, yaitu (1)
Kapasitas cairan kompartemen ekstraseluler (ECF) dan intraseluler (ICF), (2) Jumlah
cairan per kompartemen, dan (3) Kandungan zat solut, misalnya natrium, yang
mempengaruhi perpindahan cairan antar kompartemen, IDWG, dan pengeluaran
cairan selama dialisis. 2,5
Pada permulaan dialisis, kebanyakan pasien GGK akan berada dalam keadaan
hiperkatabolik berbulan-bulan dikarenakan kronisitas penyakitnya. Pada saat
3
bersamaan, sisa nefron yang masih berfungsi baik akan berusaha untuk
menyeimbangkan kadar garam dan volume cairan. Kegagalan selanjutnya
menimbulkan banyak sel yang mengkerut dan terbentuk ruang ekstraseluler yang
lebih luas. Ketika proses dialisis nantinya menurunkan kadar ureum, kenaikan BMI
dan cairan ekstraseluler dapat terjadi tanpa terdeteksi. Masalah lain yang sering
timbul ialah terdapatnya fakta bahwa pasien dengan IDWG tinggi selalu DWnya tidak
tercapai dan memiliki resiko hipotensi intradialisis yang tinggi, meskipun terlihat
tanpa edema dan tekanan darah selalu normal setelah dialisis (silent hypervolemia).
Monitoring tekanan darah berkelanjutan selama 12 jam dikatakan dapat mengurangi
kejadian ini.5
Beberapa biomarker yang terus diteliti untuk membantu menentukan DW dan
keadaan hipervolemia untuk mencegah kenaikan IDWG seperti kadar hormon atrial
natriuretic peptide (ANP) dan kadar cyclic guanidinie monophosphate (cGMP) yang
akan meninggi pada overhidrasi. Begitu pula pemeriksaan bioimpedance (BIA),
pengukuran diameter vena cava, monitoring tekanan darah berkelanjutan, yang telah
diteliti, apabila keseluruhan modalitas ini digabungkan, hasilnya lebih bermakna.5
Malnutrisi, Asupan Air dan Garam pada GGK
IDWG dan Malnutrisi
Kenaikan IDWG karena malnutrisi mengikuti teori underfilling dan sindroma
wasting, karena rendahnya kadar albumin pasien. Beberapa survey menunjukkan
bahwa 40% pasien dengan gagal ginjal mengalami malnutrisi terutama Protein-Energi
malnutrisi. Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor, dimana tersering
penyebabnya adalah intake makanan yang kurang. Indikator status gizi seperti
turunnya intake makanan dan massa otot merupakan salah satu penyebab secara
independen
terhadap kematian 12 bulan lebih dini.6 Komplikasi gastrointestinal
sering terjadi pada pasien,
yang menyebabkan turunnya intake makanan dan
malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki status gizi
pada pasien. Faktor yang mempengaruhi nutrisi pasien dialisis pada GGK yaitu:
selera makan/appetite menurun (anoreksia, uremia, gastroparesis), pembatasan diet,
kehilangan zat gizi selama dialisis, proses katabolik (demam, infeksi, inflamasi
kronis), anemia kronis, akumulasi zat toksin, gangguan endokrin (resistensi insulin,
4
hiperglucogenemia). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan nilai GFR
(