Hubungan Usia Awal Pemberian Makanan Padat dengan Kejadian Penyakit Atopik pada Anak Usia 6 – 7 Tahun di SD N 200107 Kota Padangsidimpuan
44
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: ROMANA ANDELIA SIREGAR
Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
: Jl. Jamin Ginting Komplek Pamen G23 Medan
Riwayat Pendidikan : 1. 1998 - 1999
: TK Aisyiyah Padangsidimpuan
2. 1999 – 2005
: SD Negeri 200107 Padangsidimpuan
3. 2005 – 2008
: SMP Negeri 3 Padangsidimpuan
4. 2008 – 2011
: SMA Negeri 1 Padangsidimpuan
5. 2011– sekarang : Fakultas Kedokteran USU
Riwayat Pelatihan
:-
Seminar dan Workshop BLS & Traumatology, TBM
FK USU 2012
-
Pekan Ilmiah Mahasiswa, SCORE 2012
-
Seminar dan Talk Show Islamic Medicine 3, PHBI FK
USU 2012
-
Workshop Radiographic Interpretation in Disease of
The Chest , PEMA FK USU 2013
-
Seminar dan Workshop Basic Medical Emergency for
Volunters, MER-C 2013
Riwayat Organisasi
: PHBI FK USU
Universitas Sumatera Utara
45
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Assalamu’laikum Wr.Wb. Salam sejahtera buat kita semua.
Saya
Romana
Andelia
Siregar,
mahasiswi
Fakultas
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian untuk
menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul “Hubungan Usia Awal
Pemberian Makanan Padat dengan Kejadian Penyakit Atopik pada Anak Usia 6 –
7 Tahun di SD N 200107 Kota Padangsidimpuan”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui
hubungan usia awal pemberian makanan padat dengan kejadian
penyakit atopik pada anak.
Untuk memperoleh keterangan diatas, suatu alat penelitian yaitu kuesioner
akan digunakan. Kuesioner ISAAC yang diberikan terdiri dari 21 pertanyaan,
kuesioner usia awal pemberian makanan padat terdiri dari 3 pertanyaan. Identitas
responden akan dirahasiakan dan data penelitian hanya digunakan untuk
keperluan penelitian serta tidak dipublikasi dalam bentuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandaianya orang tua menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak ada sanksi apapun. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan orang tua
yang terpilih menjadi sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar
persetujuan ikut dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika masih terdapat hal –
hal yang kurang jelas sehubungan dengan penelitian ini, dapat menghubungi saya
Romana Andelia Siregar ( HP : 085297114056).
Atas partisipasinya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Romana Andelia Siregar
Universitas Sumatera Utara
46
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
( Informed Consent )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin :
Saya telah mendapatkan penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan
manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Usia Awal Pemberian Makanan Padat
dengan Kejadian Penyakit Atopik pada Anak Usia 6 – 7 Tahun di SD N 200107 Kota
Padangsidimpuan” dan dengan ini menyetujui untuk menjawab pertanyaan yang
diajukan peneliti dalam kuesioner yang tertera untuk disertakan ke dalam
penelitian.
Demikianlah, surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Padangsidimpuan,
(
2014
)
Universitas Sumatera Utara
47
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
A. Angket Penyakit Atopik pada Anak
Identitas anak
Nama Sekolah
:
Tanggal
:
Nama
:
Umur
:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
: [ ] Laki – laki
tahun
[
] Perempuan
Beri tanda pada kotak yang bapak/ibu anggap benar.
KUESIONER ISAAC DERMATITIS ATOPIK
1. Pernahkah anak bapak/ibu menderita kemerahan yang gatal di kulit, hilang
timbul dalam jangka waktu 6 bulan ?
Ya [
] Tidak [
]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
2. Pernahkah anak bapak/ibu menderita kemerahan yang gatal di kulit dalam 12
bulan terakhir ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
Universitas Sumatera Utara
48
3. Apakah kulit kemerahan dan gatal tersebut timbul pada salah satu atau
beberapa tempat tersebut ini : Lipatan siku, lipatan lutut, di depan pergelangan
kaki, di bawah bokong atau sekitar leher, telinga atau mata ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
4. Pada umur berapakah kulit merah dan gatal tersebut pertama kali timbul?
Kurang dari 2 tahun [ ]
Antara 2 – 4 tahun [ ]
Lebih dari 4 tahun
[ ]
5. Apakah kemerahan dan gatal pada kulit tersebut pernah sembuh / hilang
seluruhnya dalam 12 bulan terakhir ini ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata anak bapak/ibu tidak dapat
tidur malam karena gangguan gatal tersebut ?
Tidak pernah dalam 12 bulan terakhir [ ]
Kurang dari 1 malam per minggu
[ ]
1
[ ]
malam atau lebih per minggu
7. Pernahkah anak bapak/ibu menderita alergi kulit
Ya [ ]
Tidak [ ]
KUESIONER ISAAC RINITIS ALERGI
SEMUA PERTANYAAN BERIKUT ADALAH MENGENAI MASALAH
YANG TERJADI KETIKA ANAK BAPAK/IBU TIDAK SEDANG SAKIT
PILEK / FLU.
1. Pernahkah anak bapak/ibu memiliki masalah dengan bersin, hidung berair atau
hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek / flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
Universitas Sumatera Utara
49
2. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu memiliki masalah dengan
bersin, hidung berair, atau hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek /
flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat tadi disertai dengan mata berair dan gatal ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
4. Dalam 12 bulan terakhir, kapan masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat terjadi ? ( Silakan beri tanda kapan saja terjadi )
Januari
[ ]
Mei
[ ]
September
[ ]
Februari
[ ]
Juni
[ ]
Oktober
[ ]
Maret
[ ]
Juli
[ ]
November
[ ]
April
[ ]
Agustus
[ ]
Desember
[ ]
5. Dalam 12 terakhir, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat mengganggu kegiatan harian anak bapak/ibu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami alergi hidung ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
KUESINOER ISAAC ASMA
1. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami sesak nafas sampai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
2. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami sesak nafas samapai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” dalam 12 bulan terakhir ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
50
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Berapa kalikah anak bapak/ibu mendapat serangan mengi tersebut dalam 12
bulan terakhir ?
Tidak ada
[ ]
4 sampai 12 kali
[ ]
1 sampai 3 kali
[ ]
Lebih dari 12 kali
[ ]
4. Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata tidur malam anak bapak/ibu
terganggu karena mengi ?
Tidak pernah terbangun karena mengi
[ ]
Kurang dari 1 malam per minggu
[ ]
1 malam atau lebih per minggu
[ ]
5. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu mengalami mengi cukup
parah sampai sulit bicara hanya satu atau dua kata ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Apakah anak bapak/ibu pernah menderita asma ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
7. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu terasa sesak di dada
selama atau setelah berolahraga?
Ya [ ]
Tidak [ ]
8. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu menderita batuk kering
pada malam hari selain batuk yang berhubungan dengan pilek / flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
51
B. Angket Usia Awal Makanan Padat
Identitias Orang tua
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Jumlah Anak
:
Jumlah pendapatan keluarga/bulan
a. Lebih kecil dari Rp. 750.000
b. Rp. 750.000 – Rp. 1.500.000
c. Lebih besar dari Rp. 1.500.000
“MAKANAN PADAT ADALAH MAKANAN YANG BERBENTUK PADAT
/ TIDAK DAPAT DIMINUM, CONTOHNYA : Nasi, Biskuit, Pisang,
Pepaya, Ikan, Daging, dll.”
1. Apakah ibu memberikan makanan padat pada bayi ibu saat berumur kurang
dari 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Jawaban No. 1 Ya, Mengapa ibu memberikan makanan padat kepada
anak ibu kurang dari 6 bulan?
a. Karena anak ibu selalu menangis
b. Supaya anak ibu cepat besar atau menjadi lebih gemuk
c. Karena ibu merasa anak ibu sudah cukup besar
d. dll……………………………….. (Jika bukan termasuk jawaban
diatas)
Universitas Sumatera Utara
52
2. Pada usia berapa pertama kalinya ibu memberikan makanan padat pada anak
ibu?
a. Kurang dari 6 bulan ( Tuliskan usianya ……..bulan)
b. Lebih dari 6 bulan
( Tuliskan usianya ……..bulan)
Contoh makanan padat yang pertama kali ibu berikan pada anak ibu adalah
- Nasi
- Biskuit ( MILNA)
- Ikan, Telur, Daging
- Pisang, Pepaya, Alpukat
- dll……………………………….. (Jika bukan termasuk makanan diatas)
3. Apakah ada keluarga yang memiliki gejala alergi seperti gejala dibawah ini :
-
kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau
antara paha dan betis
-
pilek, hidung berair, tersumbat dan gatal di hidung atau mata yang terjadi
terutama pada saat malam atau pagi hari
-
batuk / sesak dengan suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul
ketika hujan, terhirup debu, dan lain-lain pada keluarga?
a. YA
b.Tidak
Jika Ya, hubungan keluarga tersebut dengan anak bapak/ibu adalah
1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara Kandung
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 5 Data Induk Responden
Nama Usia
Jenis
Kelamin
Dermatitis Rinitis
Atopik
Alergi
Asma
A1
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A2
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Tidak
A3
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A4
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A5
6
Perempuan
Ya
Ya
Tidak
A6
7
Laki-laki
Tidak
Ya
Tidak
A7
7
Perempuan
Ya
Tidak
Tidak
A8
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A9
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Ya
A10
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A11
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
A12
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A13
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Tidak
A14
7
Laki-laki
Ya
Ya
Tidak
A15
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
A16
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
Alasan
Orang tua
Riwayat
Usia
Jenis
Memberikan
Atopik
Makanan Makanan
Makanan
pada
Padat
Padat
Padat < 6
Keluarga
bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Kentang
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
Karena
Saudara
6
Tidak Ada
Biskuit
.
Bulan
Supaya
6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Ayah
Biskuit
.
Bulan
>6
Nasi
.
Ayah
Bulan
Karena
6
Bulan
>6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
A33
7
Perempuan
Ya
Ya
Ya
Ayah
6
Bulan
Nasi
.
Biskuit
.
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
A50
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Ada
6
Bulan
6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
Telur
.
Nasi
.
Biskuit
.
Kentang
.
Nasi
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
Pisang
.
Biskuit
Karena
Sering Sakit
Telur
Asi Kurang
Biskuit
.
Biskuit
.
Kentang
.
Karena
Selalu
Menangis
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
A67
6
Perempuan
Tidak
Ya
Tidak
Tidak Ada
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: ROMANA ANDELIA SIREGAR
Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
: Jl. Jamin Ginting Komplek Pamen G23 Medan
Riwayat Pendidikan : 1. 1998 - 1999
: TK Aisyiyah Padangsidimpuan
2. 1999 – 2005
: SD Negeri 200107 Padangsidimpuan
3. 2005 – 2008
: SMP Negeri 3 Padangsidimpuan
4. 2008 – 2011
: SMA Negeri 1 Padangsidimpuan
5. 2011– sekarang : Fakultas Kedokteran USU
Riwayat Pelatihan
:-
Seminar dan Workshop BLS & Traumatology, TBM
FK USU 2012
-
Pekan Ilmiah Mahasiswa, SCORE 2012
-
Seminar dan Talk Show Islamic Medicine 3, PHBI FK
USU 2012
-
Workshop Radiographic Interpretation in Disease of
The Chest , PEMA FK USU 2013
-
Seminar dan Workshop Basic Medical Emergency for
Volunters, MER-C 2013
Riwayat Organisasi
: PHBI FK USU
Universitas Sumatera Utara
45
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Assalamu’laikum Wr.Wb. Salam sejahtera buat kita semua.
Saya
Romana
Andelia
Siregar,
mahasiswi
Fakultas
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian untuk
menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul “Hubungan Usia Awal
Pemberian Makanan Padat dengan Kejadian Penyakit Atopik pada Anak Usia 6 –
7 Tahun di SD N 200107 Kota Padangsidimpuan”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui
hubungan usia awal pemberian makanan padat dengan kejadian
penyakit atopik pada anak.
Untuk memperoleh keterangan diatas, suatu alat penelitian yaitu kuesioner
akan digunakan. Kuesioner ISAAC yang diberikan terdiri dari 21 pertanyaan,
kuesioner usia awal pemberian makanan padat terdiri dari 3 pertanyaan. Identitas
responden akan dirahasiakan dan data penelitian hanya digunakan untuk
keperluan penelitian serta tidak dipublikasi dalam bentuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandaianya orang tua menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak ada sanksi apapun. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan orang tua
yang terpilih menjadi sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar
persetujuan ikut dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika masih terdapat hal –
hal yang kurang jelas sehubungan dengan penelitian ini, dapat menghubungi saya
Romana Andelia Siregar ( HP : 085297114056).
Atas partisipasinya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Romana Andelia Siregar
Universitas Sumatera Utara
46
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
( Informed Consent )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin :
Saya telah mendapatkan penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan
manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Usia Awal Pemberian Makanan Padat
dengan Kejadian Penyakit Atopik pada Anak Usia 6 – 7 Tahun di SD N 200107 Kota
Padangsidimpuan” dan dengan ini menyetujui untuk menjawab pertanyaan yang
diajukan peneliti dalam kuesioner yang tertera untuk disertakan ke dalam
penelitian.
Demikianlah, surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Padangsidimpuan,
(
2014
)
Universitas Sumatera Utara
47
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
A. Angket Penyakit Atopik pada Anak
Identitas anak
Nama Sekolah
:
Tanggal
:
Nama
:
Umur
:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
: [ ] Laki – laki
tahun
[
] Perempuan
Beri tanda pada kotak yang bapak/ibu anggap benar.
KUESIONER ISAAC DERMATITIS ATOPIK
1. Pernahkah anak bapak/ibu menderita kemerahan yang gatal di kulit, hilang
timbul dalam jangka waktu 6 bulan ?
Ya [
] Tidak [
]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
2. Pernahkah anak bapak/ibu menderita kemerahan yang gatal di kulit dalam 12
bulan terakhir ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
Universitas Sumatera Utara
48
3. Apakah kulit kemerahan dan gatal tersebut timbul pada salah satu atau
beberapa tempat tersebut ini : Lipatan siku, lipatan lutut, di depan pergelangan
kaki, di bawah bokong atau sekitar leher, telinga atau mata ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
4. Pada umur berapakah kulit merah dan gatal tersebut pertama kali timbul?
Kurang dari 2 tahun [ ]
Antara 2 – 4 tahun [ ]
Lebih dari 4 tahun
[ ]
5. Apakah kemerahan dan gatal pada kulit tersebut pernah sembuh / hilang
seluruhnya dalam 12 bulan terakhir ini ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata anak bapak/ibu tidak dapat
tidur malam karena gangguan gatal tersebut ?
Tidak pernah dalam 12 bulan terakhir [ ]
Kurang dari 1 malam per minggu
[ ]
1
[ ]
malam atau lebih per minggu
7. Pernahkah anak bapak/ibu menderita alergi kulit
Ya [ ]
Tidak [ ]
KUESIONER ISAAC RINITIS ALERGI
SEMUA PERTANYAAN BERIKUT ADALAH MENGENAI MASALAH
YANG TERJADI KETIKA ANAK BAPAK/IBU TIDAK SEDANG SAKIT
PILEK / FLU.
1. Pernahkah anak bapak/ibu memiliki masalah dengan bersin, hidung berair atau
hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek / flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
Universitas Sumatera Utara
49
2. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu memiliki masalah dengan
bersin, hidung berair, atau hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek /
flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat tadi disertai dengan mata berair dan gatal ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
4. Dalam 12 bulan terakhir, kapan masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat terjadi ? ( Silakan beri tanda kapan saja terjadi )
Januari
[ ]
Mei
[ ]
September
[ ]
Februari
[ ]
Juni
[ ]
Oktober
[ ]
Maret
[ ]
Juli
[ ]
November
[ ]
April
[ ]
Agustus
[ ]
Desember
[ ]
5. Dalam 12 terakhir, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat mengganggu kegiatan harian anak bapak/ibu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami alergi hidung ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
KUESINOER ISAAC ASMA
1. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami sesak nafas sampai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
2. Pernahkah anak bapak/ibu mengalami sesak nafas samapai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” dalam 12 bulan terakhir ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
50
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Berapa kalikah anak bapak/ibu mendapat serangan mengi tersebut dalam 12
bulan terakhir ?
Tidak ada
[ ]
4 sampai 12 kali
[ ]
1 sampai 3 kali
[ ]
Lebih dari 12 kali
[ ]
4. Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata tidur malam anak bapak/ibu
terganggu karena mengi ?
Tidak pernah terbangun karena mengi
[ ]
Kurang dari 1 malam per minggu
[ ]
1 malam atau lebih per minggu
[ ]
5. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu mengalami mengi cukup
parah sampai sulit bicara hanya satu atau dua kata ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
6. Apakah anak bapak/ibu pernah menderita asma ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
7. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu terasa sesak di dada
selama atau setelah berolahraga?
Ya [ ]
Tidak [ ]
8. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapak/ibu menderita batuk kering
pada malam hari selain batuk yang berhubungan dengan pilek / flu ?
Ya [ ]
Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
51
B. Angket Usia Awal Makanan Padat
Identitias Orang tua
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Jumlah Anak
:
Jumlah pendapatan keluarga/bulan
a. Lebih kecil dari Rp. 750.000
b. Rp. 750.000 – Rp. 1.500.000
c. Lebih besar dari Rp. 1.500.000
“MAKANAN PADAT ADALAH MAKANAN YANG BERBENTUK PADAT
/ TIDAK DAPAT DIMINUM, CONTOHNYA : Nasi, Biskuit, Pisang,
Pepaya, Ikan, Daging, dll.”
1. Apakah ibu memberikan makanan padat pada bayi ibu saat berumur kurang
dari 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Jawaban No. 1 Ya, Mengapa ibu memberikan makanan padat kepada
anak ibu kurang dari 6 bulan?
a. Karena anak ibu selalu menangis
b. Supaya anak ibu cepat besar atau menjadi lebih gemuk
c. Karena ibu merasa anak ibu sudah cukup besar
d. dll……………………………….. (Jika bukan termasuk jawaban
diatas)
Universitas Sumatera Utara
52
2. Pada usia berapa pertama kalinya ibu memberikan makanan padat pada anak
ibu?
a. Kurang dari 6 bulan ( Tuliskan usianya ……..bulan)
b. Lebih dari 6 bulan
( Tuliskan usianya ……..bulan)
Contoh makanan padat yang pertama kali ibu berikan pada anak ibu adalah
- Nasi
- Biskuit ( MILNA)
- Ikan, Telur, Daging
- Pisang, Pepaya, Alpukat
- dll……………………………….. (Jika bukan termasuk makanan diatas)
3. Apakah ada keluarga yang memiliki gejala alergi seperti gejala dibawah ini :
-
kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau
antara paha dan betis
-
pilek, hidung berair, tersumbat dan gatal di hidung atau mata yang terjadi
terutama pada saat malam atau pagi hari
-
batuk / sesak dengan suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul
ketika hujan, terhirup debu, dan lain-lain pada keluarga?
a. YA
b.Tidak
Jika Ya, hubungan keluarga tersebut dengan anak bapak/ibu adalah
1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara Kandung
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 5 Data Induk Responden
Nama Usia
Jenis
Kelamin
Dermatitis Rinitis
Atopik
Alergi
Asma
A1
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A2
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Tidak
A3
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A4
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A5
6
Perempuan
Ya
Ya
Tidak
A6
7
Laki-laki
Tidak
Ya
Tidak
A7
7
Perempuan
Ya
Tidak
Tidak
A8
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A9
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Ya
A10
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A11
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
A12
7
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
A13
7
Laki-laki
Tidak
Tidak
Tidak
A14
7
Laki-laki
Ya
Ya
Tidak
A15
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
A16
7
Laki-laki
Ya
Tidak
Tidak
Alasan
Orang tua
Riwayat
Usia
Jenis
Memberikan
Atopik
Makanan Makanan
Makanan
pada
Padat
Padat
Padat < 6
Keluarga
bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Kentang
.
Bulan
>6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
Karena
Saudara
6
Tidak Ada
Biskuit
.
Bulan
Supaya
6
Tidak Ada
Nasi
.
Bulan
>6
Ayah
Biskuit
.
Bulan
>6
Nasi
.
Ayah
Bulan
Karena
6
Bulan
>6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
A33
7
Perempuan
Ya
Ya
Ya
Ayah
6
Bulan
Nasi
.
Biskuit
.
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan
A50
6
Perempuan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Ada
6
Bulan
6
Bulan
6
Bulan
>6
Bulan
Telur
.
Nasi
.
Biskuit
.
Kentang
.
Nasi
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
Pisang
.
Biskuit
Karena
Sering Sakit
Telur
Asi Kurang
Biskuit
.
Biskuit
.
Kentang
.
Karena
Selalu
Menangis
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
Supaya
Cepat Besar
/ Gemuk
A67
6
Perempuan
Tidak
Ya
Tidak
Tidak Ada
6
Bulan
>6
Bulan
>6
Bulan