Hubungan Dependensi dengan Tingkat Ansietas dan Depresi Pasien Pascastroke

LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

:

Dewi Maya Putri Alam

Tempat/ Tanggal lahir :

Padangsidimpuan, 21 Juni 1995

Agama

:

Buddha

Alamat

:

Jl. D.I. Panjaitan, no.101, Medan

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Pelatihan

1.

SD Sariputra

2001

2.

SMP Sariputra

2007

3.

SMAN 2 Padangsidimpuan

2010

4.

Fakultas Kedokteran USU

2013

1.

Seminar dan workshop Sirkumsisi
2013

2.

Seminar Basic Life Support TBM FK

3.

Seminar PIM SCORE FK USU 2013

4.

Workshop Balut Bidai TBM FK USU

5.

Seminar dan Workshop Wound Toilet
TBM FK USU 2013

:

SCOPH FK USU

USU 2013\

2013

dan Debridement

Universitas Sumatera Utara

6.

Seminar

7.

Seminar NAPZA SCORA 2015

8.

Seminar

Tabagsel FK USU

Skripsi SCORE FK
Riwayat Organisasi

Breast cancer
2015

Permaked

Persiapan Proposal
USU 2016

dan

:
1. Permaked

Tabagsel

FK

USU

periode

2015/2016
2. Divi NAPZA SCORA periode 2015/2016
3. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2013
4. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2014
5. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2015
6. Bakti Sosial SCORA FK USU 2016
7. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2016
8. Sekretaris Umum Bakti Sosial MIND FK
USU 2016
9. Divisi Kerohanian MIND FK USU periode
2016/2017

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Ass. Wr. Wb,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang
“Hubungan Tingkat Ansietas dan Depresi dengan Dependensi
Pascastroke”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Tingkat
Ansietas dan Depresi dengan Dependensi Pascastroke . oleh karena itu, saya
memohon kesediaan saudara/i sekalian untuk turut serta dalam penelitian ini
sebagai responden. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang

identitas saudara/i. Data yang saudara/i berikan akan saya rahasiakan
dan tidak akan disebarluaskan. Apabila ada pertanyaan tenang penelitian
selanjutnya, Sdr./i dapat menghubungi saya Dewi Maya Putri Alam di no
HP : 083190369393
Demikian surat persetujuan ini saya sampaikan, atas kesediaan saudara/i
sekalian saya ucapkan terima kasih.

Medan,

2016
Peneliti

(Dewi Maya Putri Alam)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 8

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………….
Umur : …...... tahun

Dengan ini menyatakan SETUJU menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan peneliti pada kuesioner yang tertera untuk disertakan ke
dalam penelitian tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan saya
menyatakan bahwa data yang diisi dalam pertanyaaan kuesioner adalah
benar adanya.
Medan,
Peneliti

(Dewi Maya Putri Alam)

2016

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 9

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara