Surat Pernyataan TIDAK PINDAH-12 tahun-new

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DARI
KABUPATEN PESISIR SELATAN SELAMA 12 TAHUN
TERHITUNG MULAI TANGGAL CPNSD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir

: ……………………………………………………………....

Agama

: ................................................................................................

Pendidikan

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil ( CPNS ) Daerah Kabupaten Pesisir Selatan, saya tidak akan mengajukan pindah dari
Kabupaten Pesisir Selatan selama 12 ( dua belas ) tahun sejak tanggal pengangkatan sebagai
CPNSD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak saya taati.

Painan,

2014

Yang membuat pernyataan,
materai

(

)