Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengalihka

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH
BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE
LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak :
NPWP

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk
Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada UndangUndang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.

Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada
Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak
mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri
sebesar Rp X.XXX.XXX,- dengan rincian sebagai berikut:
No
.

Nilai (Dalam
Kode Harta

Nama Harta

Mata Uang

Nilai (Rp)

Asing)
XXXX
XXXX
XXXX

XXXX
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
1
2
3
4

012
031
012
042

1000
1000
1000
1000
4000

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan

saya laksanakan dengan seksama.
JAKARTA, 10 Desember 2016
Wajib Pajak/ Wakil
Stempel
Meterai
Rp. 6000
NAMA

PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN
HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
1. IDENTITAS
Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah
sebagai berikut:
a. Nama Wajib Pajak
Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan

Republik Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
tertinggi/penerima kuasa.
b. NPWP
Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
tertinggi/penerima kuasa.
c. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak
Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
tertinggi/penerima kuasa.

2. TABEL RINCIAN HARTA
a. Kode Harta
Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai
berikut:
Kas dan Setara Kas:
011 : uang tunai
012 : tabungan
013 : giro
014 : deposito
019 : setara kas lainnya
Piutang dan Persediaan:
021 : piutang
022 : piutang afiliasi
023 : Persediaan Usaha
029 : piutang lainnya
Investasi:
031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali
032 : saham
033 : obligasi perusahaan

034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat
berharga syariah negara, dll)
035 : surat utang lainnya
036 : reksadana
037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham
meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya
039 : Investasi lainnya
Alat Transportasi:
041 : sepeda
042 : sepeda motor
043 : mobil
049 : alat transportasi lainnya
Harta Bergerak Lainnya:
051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina
perhiasan, logam mulia lainnya)
052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)
053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik,
lukisan, guci, dan lain-lain)
054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga

khusus
055 : peralatan elektronik, furnitur
059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain
Harta Tidak Bergerak:
061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal.
062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan
sejenisnya)
063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan
darat, dan sejenisnya)
069 : Harta tidak bergerak lainnya
Harta Tidak Berwujud:
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
079 : Harta tidak berwujud lainnya
b. Nama Harta
Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai
dengan kode Harta di atas.
c. Nilai (dalam Mata Uang Asing)

Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata
uang asing.
d. Nilai (Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata
uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai
Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan
Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.
e. TOTAL
Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang tidak dialihkan ke luar negeri
dalam satuan mata uang Rupiah.

3. TANDA TANGAN
Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal
Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di
Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia ditandatangani.
Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib
Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil
Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda

tangan