Format SPTJM Hirarkis guru & Ka Mad

UNTUK GURU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada
hari
ini
......................................
tanggal
..............................
bulan
..............................
tahun
............................................,
Saya
yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin

:
NUPTK
:
NRG
:
Tempat Melaksanakan Tugas

:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang
menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan
seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1.
2.
3.
4.

SK Inpassing
SKMT & SKBK

SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
5. Sertifikat Pendidik
6. Ijazah S-1/D-IV
7. NRG (form S26e dari akun PTK SIMPATIKA atau SK Dirjen NRG)
Telah Saya sampaikan kepada Kepala Madrasah .............. / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten ..................* dan telah divalidasi oleh
Kepala Madrasah ..................... / Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten ..................* adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....................., .............................20
17

Materai 6000
Nama

Lengkap & TTD

UNTUK KEPALA

KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada
hari
ini
......................................
tanggal
..............................
bulan
..............................
tahun
............................................,
Saya
yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap

:
NIP
:
Pangkat, Golongan
:
Jabatan
:
Tempat Melaksanakan Tugas

:

Saya selaku Kepala Madrasah ....................., dengan ini menyatakan bahwa namanama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan
tugas mengajar sebagai guru di madrasah ............................ dan seluruh dokumen
yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi
adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

....................., .............................20
17

Materai 6000
Nama
Lengkap, TTD & Stempel