REBUT KESEMPATAN MENJADI PENELITI MUDA DENGAN MAARIF FELLOWSHIP 2015 | INDBeasiswa Form MAF 2015(1)

2015

Form
0

201
5

2015
Jl. Tebet Barat Dalam II No.6, Jakarta Selatan 12810
Telp. 021 - 83794554 / 60  Fax. 021 - 83795758
Email: maarif@maarifinstitute.org
MAARIFLembaga
Institute
A. Data Pribadi Calon/

@maarifinstitute

maarifinstitute
.org
: ____________________________________________

www.
1. Nama

(lengkap dengan gelar jika ada)

2. Tempat/TTL

: ____________________________________________

3. Jenis Kelamin

: ____________________________________________

4. Agama

: ____________________________________________

5. Alamat

: ____________________________________________

(Tahun Berdiri Jika Lembaga)

(Status Badan Hukum Jika lembaga)

____________________________________________
Kab./Kota: __________________________________
Provinsi: ____________________________________
Telp.________________, Fax.__________________
6. Kontak Person

:

Telp. / HP

: ____________________________________________

E – Mail

: ____________________________________________

(bisa lebih dari 1 nomor HP dan email)

B. Riwayat Pendidikan (TK, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi atau
sederajat)
1. __________________________________________ Tahun _______ - _______
2. __________________________________________ Tahun _______ - _______
3. __________________________________________ Tahun _______ - _______
4. __________________________________________ Tahun _______ - _______
5. ________________________________________________________________
Fakultas _________________________________________________________
Semester _______ Tahun _______
C. Pengalaman Organisasi (Sosial, Pendidikan, dan Keagamaan)
Intra:

1

2015
1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
Ekstra:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
D.

Karya Tulis Yang Pernah Dipublikasikan (minimal 2 karya
tulis). Cantumkan sumber tulisannya
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
(lampirkan)

E.

Prestasi Yang Pernah Dicapai
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

F.

Riwayat Kesehatan (mohon tuliskan penyakit yang sedang
diderita)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________ 2013.
Foto
3x4

Foto
3x4

2

2015
Tertanda,

( ________________________ )

3